01 - uzgodnienie lokalizacji zjazdu

Prosimy, przed wypełnieniem, uważnie przeczytać wniosek.
Nazwa inwestora:
............................................................................
adres:
ul. ......................................................................
kod, miejscowość:.............................................
tel. kontaktowy:.................................................
Wrocław, dnia......................................
Nazwa pełnomocnika:
............................................................................
adres:
ul. ......................................................................
kod, miejscowość:.............................................
tel. kontaktowy:.................................................
deklarowany sposób odbioru decyzji:
osobisty/pocztowy*
Zarząd Powiatu Wrocławskiego
Wydział Dróg i Transportu
ul. Kościuszki 131
50-440 Wrocław
W N I OS E K
O ZEZWOLENIA NA LOKALIZACJE ZJAZDU
I PODANIE WARUNKÓW
TECHNICZNYCH WŁĄCZENIA
DO DROGI POWIATOWEJ
Zwracam się z prośbą o uzgodnienie włączenia do drogi powiatowej nr ...............D, dz.
(drogowa)
nr
...............dr,
działki
(wnioskowanej)
nr................
w
miejscowości..........................................., gm. ..............................................
...............................................
(podpis wnioskodawcy)
Obowiązujące załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Plan sytuacyjny lub zagospodarowania terenu w 2 egzemplarzach z naniesionym miejscem projektowanego
zjazdu/włączenia do drogi powiatowej w skali 1:500 (ew. 1:1000).
Charakterystyka obiektu, w tym: rodzaj działalności/zabudowy.
Wypis i wyrys z mapy ewidencji gruntów, dla działek objętych wnioskiem (w tym działka drogowa).
Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (w tym działka drogowa)/ decyzja
o warunkach zabudowy dla działek objętych wnioskiem*
Dokument stwierdzający że Inwestor posiada prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
niezbędne dla realizacji inwestycji.
Upoważnienie lub pełnomocnictwo Inwestora do podejmowania wszelkich czynności proceduralnych wymaganych
w toku postępowania przed właściwymi organami administracji w sprawach uzyskania wnioskowanych decyzji,
uzgodnień i zezwoleń oraz podpisywania i składania oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane, niezbędnych dla realizacji inwestycji (z dołączonym potwierdzeniem
uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na rachunek bankowy Gminy Wrocław: PKO Bank Polski S.A.
nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895)**.
Dla budownictwa innego niż mieszkaniowe: dowód wpłaty w wysokości 82,00 zł za wydanie Decyzji na rachunek
bankowy Gminy Wrocław: PKO Bank Polski S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895.
*) niepotrzebne skreślić
**) w przypadku wpłaty na rachunek bankowy w tytule przelewu należy podać dokładny opis inwestycji i nazwę wniosku, do którego
dołączona będzie opłata