- Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i

(II 2016)
....................................................................................
(nazwa Wnioskodawcy)
....................................................................................
(adres siedziby, telefon, fax)
.....................................................................................
.....................................................................................
(adres korespondencyjny)
STAROSTA SUWALSKI
POWIATOWY URZĄD PRACY
w SUWAŁKACH
WNIOSEK
(producenta rolnego bądź podmiotu prowadzącego działy specjalne produkcji rolnej)
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego:
wniosek zostanie rozpatrzony na zasadach określonych w:



Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity Dz.U. z 2016 r., poz. 645)
Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie
dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 1041),
Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym, (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9).
Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy …….................................................
Wnioskowana kwota refundacji ...................................................................................................
(maksymalna kwota refundacji - 6-krotna wysokość przeciętnego
wynagrodzenia na jedno tworzone stanowisko pracy)
I . DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU
1. Nazwa Podmiotu lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej ………….…………
................................................................................................................................................
2. Adres siedziby........................................................................................................................
3. Telefon .......................................................... fax. .................................................................
4. Nr REGON ........................................................ nr NIP ........................................................
5. PESEL (w przypadku osoby fizycznej)…………………………………………………...
6. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską
Klasyfikacją Działalności (PKD) ...........................................................................................
7. Forma prawna prowadzonej działalności ……………...........................................................
8. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób uprawnionych do reprezentacji
Wnioskodawcy i zawarcia umowy o refundację (zgodnie z dokumentami
rejestrowymi)…………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………
9. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności………………....................................................
10. Nazwa banku i nr konta bankowego.....................................................................................
.................................................................................................................................................
11. Przebieg działalności ……..……............................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
13. Wielkość przedsiębiorstwa ( mikro, małe, średnie, duże) :....................................................
14. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających
złożenie wniosku:
Miesiąc/rok 6 m-cy poprzedzających
złożenie wniosku
Liczba zatrudnionych osób (bez umów
cywilnoprawnych)
Liczba pracowników w przeliczeniu na
pełen etat (do 2 miejsc po przecinku)
W przypadku rozwiązania w okresie 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku, stosunku
pracy z osobą zatrudnioną, proszę podać sposób rozwiązania umowy o pracę.
………………………………………………..………………………………………….………
……………………………………………………………...........................................................
………………………………………………………………………........……………...............
15. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji w przypadku niedotrzymania
warunków umowy:
a) poręczenie wekslowe przez .......... poręczycieli (podać imię i nazwisko, adres oraz
dołączyć „Oświadczenie Poręczyciela o sytuacji majątkowej„):
1) ..................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................
b) inne formy (np. blokada środków na rachunku bankowym, gwarancja bankowa, akt
notarialny o poddaniu się egzekucji prze dłużnika)- wymienić jak..…......................................
......................................................................................................................................................
2
II. OPIS PROJEKTU ZORGANIZOWANIA STANOWISK PRACY
1. Dane dotyczące nowotworzonych stanowisk pracy
Liczba
Nazwa i kod
stanowisk stanowiska wg.
pracy
klasyfikacji
zawodów i
specjalności *
1
2
Rodzaj pracy jaka
będzie wykonywana
przez skierowanego
bezrobotnego
Proponowany okres Lokalizacja
Kwalifikacje,
zatrudnienia na
stanowiska
umiejętności i
umowę
o
pracę
pracy (adres)
doświadczenie
(minimum 2 lata)
zawodowe niezbędne
do wykonywania
pracy na danym
stanowisku (zgodnie
ze złożoną ofertą
pracy)
3
4
5
6
*zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r.
w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania (Dz. U. z 2014 r. poz. 1145).
3
2. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania.
Źródło finansowania
Lp
Nazwa stanowiska
Ogółem:
Wyszczególnienie
zakupów
Wartość
ogółem
Środki z
Funduszu
Pracy
Środki własne
Inne źródła (podać jakie)
X
W przypadku wyposażenia/doposażenia kilku stanowisk pracy załącznik należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska
4
3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w tym środków
niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii (dotyczy
zakupów, które będą podlegać refundacji ze środków Funduszu Pracy):
Zaznaczyć czy
Lp.
Nazwa stanowiska
Planowany do zakupu: sprzęt, maszyny, zakup dotyczy
urządzenia, itp.
rzeczy nowych czy
Ilość sztuk
Kwota do refundacji
Przewidywany termin
zakupu (miesiąc)
używanych
Ogółem:
X
X
X
W przypadku wyposażenia/doposażenia kilku stanowisk pracy załącznik należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska
5
X
Załączniki wymagane do wniosku:
Oświadczenie Wnioskodawcy – załącznik nr 1
Informacja o majątku, zobowiązaniach i sytuacji rynkowej Wnioskodawcy– załącznik nr 2
Oświadczenie wnioskodawcy o sytuacji majątkowej – załącznik nr 3
Oświadczenie poręczyciela o sytuacji majątkowej – załącznik nr 4 (załącznik należy
dołączyć, jeżeli zabezpieczeniem przyznanych środków będzie poręczenie)
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis –
załącznik nr 5.
6. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie gospodarstwa rolnego lub potwierdzającego
prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej (nie starsze niż 6 m-cy).
1.
2.
3.
4.
7. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku
(umowa o pracę), w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w
pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (ZUS RCA).
8. Oferta pracy - druk formularza dostępny również na stronie internetowej
www.pup.suwalki.pl.
Dostarczone kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez
Wnioskodawcę. Wszelkie skreślenia należy parafować.
Pouczenie: Urząd wyznaczy wnioskodawcy co najmniej 7 – dniowy termin na uzupełnienie
wniosku w przypadku, gdy wniosek zostanie wypełniony nieczytelnie lub nie zawiera
pełnych, wymaganych informacji bądź kompletu załączników. Wnioski nieuzupełnione we
wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że
dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą (Art. 233 § 1 k.k.).
…………………………………………
............................................................
( miejscowość i data)
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy/osoby
upoważnionej)
6
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Nie zmniejszyłem/zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/ rozwiązałem*
stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy
porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku.
Oświadczam, że nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracowników i nie rozwiążę stosunku pracy
z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron
z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania
refundacji.
2. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy,
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
3. Nie zalegam/ zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych.
4. Nie posiadam/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
5. Nie posiadam/posiadam gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym przez okres
co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
6. Nie prowadzę/prowadzę działów specjalnych produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku
dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres
co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
7. Nie byłem/ byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów
zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014 r. poz. 1417, z późn. zm.).
8. Nie przysługuje/przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku
naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie
z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług.
9. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych:
- otrzymałem / nie otrzymałem* środki stanowiące pomoc publiczną de minimis1.
- otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których mają być przeznaczone wnioskowane
środki (w przypadku otrzymania takiej pomocy należy wypełnić punkt 4) w załączniku nr 5).
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć
zaświadczenia o otrzymanej pomocy
Organ udzielający
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Podstawa
prawna
L.p
Wartość
pomocy w
euro
Nr programu
pomocowego, decyzji
lub umowy
1.
2.
Łącznie
Data................................................
................................................................................
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy/osoby
upoważnionej)
*) niewłaściwe skreślić
1
W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek
z łączących się przedsiębiorstw.
Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela
się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której
pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na
podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia w życie.
7
Załącznik nr 2
INFORMACJA O MAJĄTKU, ZOBOWIĄZANIACH I SYTUACJI RYNKOWEJ
PODMIOTU
1. Budynki i budowle:
Lokalizacja
Pow. w Data nabycia
Wartość
Obciążenia
m2
rynkowa
hipoteki
R a z e m:
2 Maszyny i urządzenia:
Rodzaj
Rok produkcji
Ilość
Wartość rynkowa Obciążenia
zastaw,
przewłaszczenie
Ilość
Wartość rynkowa Obciążenia
zastaw,
przewłaszczenie
R a z e m:
3 Środki transportu:
Rodzaj
Rok produkcji
R a z e m:
4.Środki pieniężne lub inne dobra materialne nie wymienione wyżej (np. akcje, obligacje,
udziały kapitałowe w innych podmiotach gospodarczych itp.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
5.Kredyty i pożyczki oraz inne zobowiązania obciążające przedsiębiorstwo (rodzaj, kwota,
nazwa wierzyciela, termin wymagalności)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8
6
Obroty i wyniki finansowe z ostatnich 2 lat i roku bieżącego:
Rok
Przychody
Koszty
Wynik finansowy
brutto
Wynik finansowy
netto
7.Charakterystyka otoczenia Podmiotu
a) główni dostawcy
..................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) główni odbiorcy
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
8.Posiadane zamówienia i umowy z kontrahentami
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Określenie rynków zbytu produktów, usług, towarów
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.... ..................................................................................................................................................
10.Główni konkurenci:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
....................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy
lub osoby uprawnionej do reprezentowania)
9
ZAŁĄCZNIK NR 3
/ WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO /
OŚWIADCZENIE
WNIOSKODAWCY O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
1. Imię /imiona / i nazwisko ..........................................................................tel..........................
2. Adres zameldowania
.............................................................................................................
3.PESEL ..........................................., seria i nr dowodu os. ....................................................
4. Stan cywilny ...................................., liczba dzieci na utrzymaniu
.......................................
5. Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota mająt., rozdzielność mająt.)*
6. Współmałżonek - imię i nazwisko ..........................................................................................
- miejsce zatrudnienia ..........................................................................................................
- przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto ......................................................................
7.Informacja o kredytach, pożyczkach i
innych zadłużeniach zaciągniętych przez
składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, termin spłaty, bank, prawne
zabezpieczenie) .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia ………………………………………………...
8. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie
(podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty)
.................................................................................................................................................
9. Posiadane rachunki bankowe .................................................................................................
.................................................................................................................................................
Uwaga: *) – niewłaściwe skreślić
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
........................................................................
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)
10
ZAŁĄCZNIK NR 4
/ WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO /
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
1. Imię /imiona / i nazwisko ....................................................................................................
2. Adres zameldowania ............................................................................................................
3. Adres korespondencyjny......................................................................................................
telefon:....................................................................................................................................
4. PESEL ........................................., seria i nr dowodu os. ................................................
5. Stan cywilny ...................................., liczba dzieci na utrzymaniu
.................................
6. Współmałżonek - imię i nazwisko .......................................................................................
- miejsce zatrudnienia ........................................................................................................
- przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto ..................................................................
- stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota majątkowa., rozdzielność mająt.)*
7. Informacje dotyczące warunków zatrudnienia (wypełnia poręczyciel osiągający
wynagrodzenie z umowy o pracę):
 miejsce zatrudnienia (podać nazwę zakładu i adres) .................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

umowa na czas nieokreślony, na czas określony do dnia .......................................)*.

zatrudnienie trwa od dnia ................................, stanowisko .......................................

przeciętne
wynagrodzenie miesięczne brutto na podst. ostatnich 3 mies. wynosi
...............zł. (słownie złotych ........................................................................................)

wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów,
jest obciążone kwotą .................................................................................................zł.)*
8. Informacja w zakresie prowadzenia działalności gospodarczej (wypełnia poręczyciel
osiągający dochód z działalności gospodarczej):
- nazwa firmy .....................................................................................................................
-
adres .................................................................................................................................
-
rodzaj prowadzonej działalności (opis):...........................................................................
-
...........................................................................................................................................
forma prawna (osoba fizyczna, spółka, inne formy - podać)...........................................
-
data rozpoczęcia działalności ..................................., liczba pracowników...................
 informacja odnośnie opłaty składek ZUS za siebie i za pracowników (czy występują
zaległości w opłatach ?) ...................................................................................................
11
 dochód z działalności gospodarczej (przeciętny mies. z ostatnich 3 mies.).....................
 obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów:
...........................................................................................................................................
9. Inne źródła dochodu (np. renta, emerytura, gospodarstwo rolne), podać rodzaj i wysokość
przychodów …………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................................
10. Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez
składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, terminy spłaty, bank, prawne
zabezpieczenie,)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia……………………………………………………….
11. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać
kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty)........................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Uwaga: *) – niewłaściwe skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie związanym z realizacją
wniosku, do którego dołączam niniejsze oświadczenie, zgodnie z art.23 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
....................................................................
(data i czytelny podpis poręczyciela)
12
ZAŁĄCZNIK NR 5
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
................................................................................................................................................
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
działalność w rolnictwie
działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis
w rolnictwie lub rybołówstwie
L.p
Dzień udzielenia
pomocy 1)
Wartość
pomocy 3)
Podstawa
prawna 2)
Forma
pomocy 4)
Przeznaczene
pomocy 5)
1
2
3
4
5
Objaśnienia:
1)
Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub
umowy.
2)
Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia
pomocy.
3)
Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto
określony w decyzji lub umowie.
4)
Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania
kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części,
lub inne.
5)
Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą,
dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
..............................................
(imię i nazwisko)
______
*)
Niepotrzebne skreślić.
....................................................
(data i podpis)
13