SI CEPiK

SI CEPiK - MSW
WNIOSEK O CERTYFIKAT KLUCZA PUBLICZNEGO
DLA INSTYTUCJI ZEWNĘTRZNYCH, ŁĄCZĄCYCH SIĘ
PRZEZ SIEĆ PUBLICZNĄ Z SYSTEMEM
INFORMATYCZNYM CEPiK
PIECZĘĆ URZĘDU
MARSZAŁKOWSKIEGO
Uwaga: wniosek należy wypełniać drukowanymi literami, pozostawiając puste kratki pomiędzy poszczególnymi członami. Jeżeli nazwa nie mieści się w jednym
rzędzie kratek, należy kontynuować w kolejnych rzędach, w miarę możliwości nie dzieląc przy tym wyrazów i innych członów nazwy.
Podstawa wnioskowania o certyfikat: - Ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych;
- Umowa o współpracy w zakresie zasilania CEK w drodze teletransmisji
za pośrednictwem portalu internetowego CEPiK.
Nazwa polityki certyfikacji, której dotyczy wniosek: „Polityka certyfikacji dla instytucji zewnętrznych korzystających
z Systemu Informatycznego CEPiK, łączących się przez sieć publiczną”
I.
Data wypełnienia wniosku: (DD-MM-RRRR):
II.
Rodzaj wniosku (wybrać właściwą opcję):
x
1 8 -
0 7 -
2 0 1 3
Wydanie certyfikatu dla nowego użytkownika
Zawieszenie certyfikatu nr ………….
Wydanie dodatkowego certyfikatu
Uchylenie zawieszenia certyfikatu nr ………….
Odnowienie certyfikatu / recertyfikacja
Unieważnienie certyfikatu nr …………
Uzasadnienie wniosku: Wygaśnięcie terminu ważności certyfikatu.
III. Pełna nazwa podmiotu:
U R Z Ą D
M A R S Z A Ł K O W S K I
W
Ł O D Z I
IV. Adres do korespondencji (podmiotu/stacji):
Ulica, nr:
P I
Ł S U D S K I
E G O
8
Kod pocztowy, miejscowość:
9 0 V.
0 5 1
,
Ł Ó D Ź
REGON:
4 7 2 0 7 1 7 1 5
VI. Identyfikator SKP1
/
1
Wypełniać tylko w przypadku wnioskowania o certyfikat dla Stacji Kontroli Pojazdów.
Strona 1 z 2
VII. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu:
Imię:
J A N
Nazwisko:
N O W A K
Stanowisko:
M A R S Z A Ł E K
W O J
E W Ó D Z T W A
Ł Ó D Z K I
E G O
Numer telefonu:
4 2
1 2 3 4 5 6 7
VIII. Dane osoby upoważnionej do kontaktów z CPR, dostarczenia zgłoszeń certyfikacyjnych, odbioru certyfikatów,
unieważniania, zawieszania lub uchylania zawieszenia certyfikatów:
Imię:
W O J
C I
E C H
Nazwisko:
K O W A L S K I
Stanowisko:
I N F O R M A T Y K
Numer telefonu:
4 2
1 2 3 4 5 6 8
Adres e-mail:
W O J
C I
E C H .
K O W A L S K I
Rodzaj dokumentu tożsamości2:
@ U M .
L O D Z .
P L
Seria i numer dokumentu2:
IX. Proszę o wydanie certyfikatu na podstawie (wybrać właściwą opcję):
x
wygenerowanej po stronie CC MSW pary kluczy kryptograficznych
zgłoszenia certyfikacyjnego w formacie PKCS#10 załączonego na nośniku/ach w liczbie…..(słownie)…………………
X.
Proszę o wydanie ….. szt. certyfikatu/ów:
Zakres zastosowania certyfikatu
Wnioskowane
Podpis cyfrowy

Niezaprzeczalność podpisu cyfrowego

Szyfrowanie kluczy sesyjnych

Uzgadnianie klucza

Przyjmuję do wiadomości uregulowania zawarte w „Polityce certyfikacji dla instytucji zewnętrznych korzystających z Systemu Informatycznego CEPiK, łączących
się przez sieć publiczną” i z chwilą otrzymania certyfikatów zobowiązuję się przestrzegać zasady w niej zawarte .
PODPIS i PIECZĘĆ Marszałka lub osoby
upoważnionej w umowie z MSW
2
Łódż, dnia 18.07.2013
……………………………………………………….
miejscowość, data
pieczęć i podpis wnioskodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy
Wypełniać tylko w przypadku odbioru osobistego certyfikatu osoby upoważnionej przez Subskrybenta w siedzibie MSW.
Strona 2 z 2