AD 0016_Opis badania USG w ci

ADMED 0016 - OFFSET
(pieczęć zakładu leczniczego)
OPIS BADANIA USG CIĄŻY DO 10 T.C. wg PTG
Miejscowość
Imię i nazwisko
PESEL
Wiek
Diagnoza
Pęcherzyk ciążowy GS: tak / nie
Położenie w jamie macicy
Liczba pęcherzyków ciążowych 1 - 2 - 3 - 4
Kształt: okrągły / spłaszczony / regularność zarysów
Wielkość GS: średnia z 3 wymiarów
Data
Typ aparatu
Typ badania: TA/TV
Częstotliwość głowicy:
3.0
3.5
5.0
7.5
9.0
10.0 MHz
Pęcherzyk żółtkowy YS: tak / nie
Średnica:
Nieprawidłowości: (kształt, echogeniczność)
FHR: tak / nie
FHR przy CRL powyżej 6 mm:
Ilość kosmówek:
Ilość owodni:
Płód:
Obecność: tak / nie
Pomiar CRL:
Macica:
Kształt: regularny / nieregularny
Wielkość: prawidłowa / powiększona
Budowa: prawidłowa / nieprawidłowa / wady / mięśniaki
Lokalizacja i budowa przydatków:
Wnioski:
MED
Kompleksowe Zaopatrzenie Gabinetów Lekarskich
tel. 62 751 24 02, 792 863 760, -761, -762, -763; fax 62 751 24 02
www.admed.org.pl zamówienia: [email protected]
(podpis i pieczątka lekarza)