Załącznik Nr 1 do Regulaminu - Bank Spółdzielczy w Kłomnicach

Załącznik nr I.3 do „Instrukcji kredytowania
działalności rolniczej”
BANK SPÓŁDZIELCZY W KŁOMNICACH
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
WNIOSKODAWCY PROWADZĄCEGO SPECJALNY DZIAŁ PRODUKCJI ROLNEJ
ZAWIERAJĄCY INFORMACJE NT. GOSPODARSTWA
(jeżeli osoba składająca kwestionariusz osobisty pozostaje w małżeńskiej wspólnocie majątkowej, poniżej należy podać stan
majątkowy obu współmałżonków, nawet jeśli współmałżonek nie jest Kredytobiorcą )
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Rodzaj prowadzonego gospodarstwa (specjalnego działu produkcji rolnej )
……………………………………………………………………………………………….
(np. ogrodnicze specjalizujące się w uprawie gerbery , hodowla brojlerów , uprawa pomiotów itp.)
1. Nazwisko i imię Kredytobiorcy : …………………………………………………………..
Numer dowodu tożsamości : …………………………... Pesel :………………………………
Adres zamieszkania : ……………………………………………………………………………
2. Miejsce pracy Kredytobiorcy poza gospodarstwem : ………………………………
3. Miesięczny dochód netto Kredytobiorcy z pracy poza gospodarstwem : …………………..zł
4. Miesięczny dochód netto Kredytobiorcy z tytułu emerytury / renty*: …………………..zł
5. Liczba osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe (bez wliczania Kredytobiorcy): ……… ,
w tym:
a) ………….
(proszę podać liczbę osób)
osób uzyskujących dochody poza gospodarstwem rolnym
(wynagrodzenie za pracę/renta/emerytura*) w łącznej wysokości
dochód netto):
(proszę podać łączny miesięczny
…………..…. zł netto
b) ……………..
(proszę podać liczbę osób)
osób pozostających na utrzymaniu Kredytobiorcy
6. Miesięczne koszty utrzymania rodziny: …………. zł
7. Czy Kredytobiorca posiada współmałżonka …………….. (tak / nie)
Imię i nazwisko współmałżonka: ……………………………………………………………..
Numer dowodu tożsamości: ………………………… Pesel : ………………………………..
Adres zamieszkania : jak wyżej * / -----------8. Czy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa :………….
(tak / nie)
9.Czy Kredytobiorca/Współmałżonek* posiada zobowiązania alimentacyjne: ……….. (tak / nie) w
wysokości …………………….zł miesięcznie
10.Czy przeciwko Kredytobiorcy/Współmałżonkowi* toczyło się lub toczy aktualnie postępowanie
sądowe lub egzekucyjne: ………….. (tak / nie).
Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego tytułu : ………………….
* - niepotrzebne skreślić;
II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA (Specjalnego działu produkcji rolnej)
Liczba osób zatrudnionych w gospodarstwie : ……….. , w tym sezonowo: …………..
Stan majątkowy:
1. Powierzchnia gospodarstwa : nieruchomość cała : ……………………ha, w tym obiekty
szklarniowe*/tunele foliowe/ ……………………………………….- …………………….m2
2.
Nieruchomości stanowiące własność Kredytobiorcy : wg BIZNES PLANU*/ wymieniono poniżej*
Szacunkowa wartość
nieruchomości
w złotych
Rodzaj nieruchomości
-działka gruntu : powierzchnia,
działka zabudowana – opis jakie budynki znajdują się na działce
numer księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości;
( informacja na jakiej
podstawie określono
wartość nieruchomości –
wycena, polisa, ceny
gruntów na lokalnym rynku
itp.)
Czy nieruchomość
jest obciążona?
(nie / tak; na czyją rzecz
jest obciążona? wysokość
obciążenia w zł)
A/ Nieruchomości gruntowe (niezabudowane)
położone w ……………………………………………….
………………………………………………………………
o powierzchni …………………..ha
………………………
objęte KW Nr
KW Nr ……………………/………………………………..
B/ Nieruchomość położona w …..………………………
……………………………………………………………….
O pow. …………..ha objęta KW Nr ………………………
zabudowana :
Domem mieszkalnym *
XXXXXXXXXXXX
Budynkiem gospodarczym *
XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
C/ Inne :
D/ Inne :
* niepotrzebne skreślić
2
Czy
nieruchomość
jest
ubezpieczona
?
(tak / nie)
3. Podstawowe maszyny, urządzenia, sprzęt i środki transportu stanowiące własność Kredytobiorcy,
również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa (np. prywatny samochód) :
WG BIZNES PLANU*/ wymieniono poniżej*
Szacunkowa
wartość ruchomości
Rodzaj ruchomości (nazwa ruchomości; )
4.
Rok
produkcji
w zł; informacja na
jakiej podstawie
określono wartość
ruchomości – wycena,
faktura, polisa, ceny w
obrocie –giełdy itp.)
Czy ruchomość jest
obciążona?
(nie / tak; na czyją rzecz jest
obciążona)
Posiadany inwentarz żywy: stado podstawowe /wg BIZNES PLANU*/wymieniono poniżej*
a) Kury nioski*
sztuk ……………
szacunkowa wartość zł …………za sztukę
b) …………….
sztuk ……………
szacunkowa wartość zł …………za sztukę
c) …………….
sztuk ……………
szacunkowa wartość zł …………za sztukę
5. Pozostały posiadany majątek rzeczowy: wg BIZNES PLANU*/wymieniono poniżej*
Nazwa składnika majątku
1
Ilość w szt /
kg/tonach*/……….
2
Szacunkowa wartość
1 sztuki/kg /tony*
3
I. Zapasy produkcji gotowej
a) kwiaty ………………….
b) …………………………
c) ……………………….
d) …………………………
e) ………………………….
f) ………………………….
* niepotrzebne skreślić
3
Szacunkowa wartość
ogółem (2×3)
4
II. Pozostałe zapasy (środki do produkcji)
a) nawozy
b) środki ochrony roślin
c) pasze
d) opał
e)………………………..
f)………………………..
g)………………………..
5. Posiadane rachunki (bieżące, oszczędnościowe, lokat terminowych) w innych bankach
Nazwa banku
Rodzaj rachunku (np. ror ,
bieżący , lokata )
Waluta
Kwota na rachunku
6. Udzielone pożyczki:
Nazwa / Imię i nazwisko
pożyczkobiorcy
Kwota pożyczki w zł
Ostateczny termin spłaty
7. Inne składniki majątkowe
Nazwa składnika majątku
Szacunkowa wartość
Należności za sprzedane produkty (nie zapłacone kwoty)
Należności z tytułu zwrotu podatku VAT
8.Szacunkowa liczba posiadanych odbiorców : wg BIZNES PLANU*/wymieniono poniżej*
Najwięksi odbiorcy :
Szacunkowy udział Okres współpracy
Nazwa odbiorcy
w % w łącznej
wartości sprzedaży
w gospodarstwie
* niepotrzebne skreślić
4
w latach
Zewnętrzne źródła finansowania majątku:
1. Posiadane kredyty/pożyczki/gwarancje/leasing*udzielone przez inny bank / instytucję finansową*:
Rodzaj zobowiązania
(kredyt obrotowy ,
pożyczka, leasing itp.)
Nazwa banku /
instytucji finansowej
Stopa
procentowa
Kwota udzielonej
transakcji i waluta
Kwota kapitału
pozostała do spłaty
(%)
Kwota
miesięcznej spłaty
kapitału
Ostateczny
termin spłaty
2. Oświadczam, że ubiegam się / nie ubiegam się * o: kredyt /pożyczkę / gwarancję / leasing * w
następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w kwocie: ………………................
………………………………………………………………………………………………………….
3. Udzielone poręczenia:
Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za
którą udzielono poręczenia
Rodzaj poręczanego zobowiązania
(kredyt, pożyczka itp)
Wysokość poręczanego
zobowiązania
Termin zakończenia
poręczanego
zobowiązania
4.Inne zobowiązania
Nazwa składnika majątku
Szacunkowa wartość
Zobowiązania wobec dostawców za zakupione materiały , usługi
(nie zapłacone kwoty ) np. za zakupione sadzonki ,środki ochrony ,
pasze, pisklęta ; rachunki do zapłacenia za energię elektryczną itp.
Podatki (głównie VAT
5. Podstawowi dostawcy : wg B IZNES PLANU*/ wymieniono poniżej*
Dostarczany produkt (np.
pisklęta , pasze , sadzonki
itp.)
Nazwa dostawcy
* niepotrzebne skreślić
5
Okres współpracy
w latach
Oświadczenia :
1.
Oświadczam , że :
a) posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatkowych, z
tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* w
wysokości ……………………………………
b) zalegam / nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec innych banków.
c) Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych: ……..……..... zł
2.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności
niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst
jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.).
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U.
Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, 02-119 Warszawa, do biur
informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach z siedzibą
w Kłomnicach przy ul. Częstochowskiej 32, 42-270 Kłomnice oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, 02-119 Warszawa, przekazanych przez Bank, a dotyczących
mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie
wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania
przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym kwestionariuszu w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej
transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich
poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn.
zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że
informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
......................................................
miejscowość, data
...........................................................
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
………………………………………………..
/podpis Współmałżonka /
*niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
6