BANK SPÓŁDZIELCZY W WERBKOWICACH KWESTIONARIUSZ

______________________________________________________________________________________________________
BANK SPÓŁDZIELCZY W WERBKOWICACH
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
KREDYTOBIORCY / PORĘCZYCIELA*
Imię i nazwisko: .…………………...…………………........
PESEL: …………………..
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Kredytobiorca:
1. Wykształcenie: ......................................................................................................................
2. Miejsce pracy Kredytobiorcy poza gospodarstwem rolnym: ….…………......…………….
……………………………………………………………………………………………….
3. Miesięczny dochód netto Kredytobiorcy z pracy poza gospodarstwem rolnym: .………. zł
4. Miesięczny dochód netto Kredytobiorcy z tytułu emerytury / renty*: .............................. zł
5. Liczba osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe (bez wliczania Kredytobiorcy):
………, w tym:
a) ……..
(proszę podać liczbę osób)
osób uzyskujących dochody poza gospodarstwem rolnym
(wynagrodzenie za pracę/renta/emerytura*) w łącznej wysokości
miesięczny dochód netto):
(proszę podać łączny
…………… zł
b) …….. (proszę podać liczbę osób) osób pozostających na utrzymaniu Kredytobiorcy
6. Miesięczne koszty utrzymania rodziny: ………………… zł
7. Czy Kredytobiorca posiada współmałżonka ……. (tak / nie)
8. Czy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa ……. (tak / nie)
9. Czy Kredytobiorca posiada zobowiązania alimentacyjne: ……
(tak / nie)
w wysokości
……………………zł miesięcznie
10. Czy przeciwko Kredytobiorcy prowadzone jest aktualnie postępowanie sądowe lub
egzekucyjne: …………
(tak
/
nie).
Jeżeli tak, proszę podać z jakiego tytułu:
...……………………………………………………………………………………………..
* - niepotrzebne skreślić;
Współmałżonek Kredytobiorcy
(dane wypełniane tylko w przypadku gdy między współmałżonkami istnieje wspólność
majątkowa):
1. Imię i nazwisko: …..……………………………………………………………………...
2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………...
3. Seria i nr dowodu tożsamości: ………………………...
4. PESEL: ………………………...
II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO
(Poręczyciel nie prowadzący gospodarstwa rolnego wypełnia jedynie punkty 2, 3, 6 w części
dotyczącej „Stanu majątkowego” oraz wszystkie punkty w części dotyczącej „Zewnętrznych
źródeł finansowania”)
Stan majątkowy:
1. Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (ha):
Wyszczególnienie
Grunty własne
Grunty
dzierżawione
Razem (ha)
Grunty orne
Trwałe użytki zielone
Plantacje wieloletnie
Grunty pod zabudowę
Razem użytki rolne
Pozostałe grunty
OGÓŁEM (ha)
Wartość szacunkowa w zł.
2. Nieruchomości stanowiące własność Kredytobiorcy
niewchodzące w skład gospodarstwa rolnego):
Rodzaj
nieruchomości
* niepotrzebne skreślić
Szacunkowa
wartość
nieruchomości
2
(również
nieruchomości
Czy nieruchomość
jest obciążona?
Czy nieruchomość
jest ubezpieczona?
(nie / tak; na czyją rzecz jest
obciążona? wysokość
obciążenia w zł)
(tak / nie; na jaką sumę jest
ubezpieczona? do kiedy ważne
jest ubezpieczenie?)
3. Maszyny, urządzenia i środki transportu stanowiące własność Kredytobiorcy, również
ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód) oraz
użytkowane przez Kredytobiorcę (np. na podstawie umowy leasingu, dzierżawy, itp.):
Rodzaj ruchomości
Czy ruchomość jest
obciążona?
Szacunkowa
wartość ruchomości
(nie / tak; na czyją rzecz jest
obciążona)
Czy nieruchomość
jest ubezpieczona?
(tak / nie; na jaką sumę jest
ubezpieczona? do kiedy ważne
jest ubezpieczenie?)
4. Posiadany inwentarz żywy:
Nazwa
Ilość sztuk ogółem
1
2
Bydło ogółem, w tym:
a) cielęta (do 1 roku)
b) byczki (1-2 lata)
c) jałówki (1-2 lata)
d) byki (pow. 2 lat)
e) jałówki (pow. 2 lat)
f) krowy mleczne
g) ………………………...
* niepotrzebne skreślić
3
Szacunkowa wartość
jednej sztuki
inwentarza w zł
3
Szacunkowa wartość
stada w zł
(2 × 3)
4
Trzoda chlewna ogółem,
w tym:
a) prosięta (do 20 kg)
b) lochy hodowlane
c) pozostała trzoda
chlewna
Drób ogółem, w tym:
a) brojlery kurze
b) kury nioski
c) pozostały drób
Inne, w tym:
a) owce
b) kozy
d) konie
e) króliki
d) pnie pszczele
e) …………………………
5. Pozostały posiadany majątek rzeczowy:
Produkcja roślinna w toku:
Nazwa składnika
majątku
Areał w
hektarach
Szacunkowa
wydajność w
tonach z
hektara
Szacunkowa
wartość 1 tony
Szacunkowa
wartość ogółem
(2×3×4)
1
2
3
4
5
Rośliny zbożowe:
a) pszenica
b) żyto
c) jęczmień
d) owies
e) kukurydza
f) ……………...
g) ……………..
h) ……………..
* niepotrzebne skreślić
4
Rośliny okopowe
a) ziemniaki
b) buraki cukrowe
c) warzywa w
uprawie polowej
d) uprawy pod
osłonami
e) ……………...
f) ……………...
Rośliny oleiste
a) rzepak i rzepik
b) ………………..
c) …………...…...
Rośliny specjalne
a) tytoń
b) chmiel
Inne uprawy roślinne
a) ………...……...
b) ………………..
c) …..…………...
6. Posiadane rachunki (bieżące, oszczędnościowe, lokat terminowych) w innych bankach:
Nazwa banku
Rodzaj rachunku
Waluta
Kwota na rachunku
Zewnętrzne źródła finansowania majątku:
1. Posiadane kredyty udzielone przez inny bank / instytucję finansową*:
* niepotrzebne skreślić
5
Nazwa banku /
instytucji
finansowej
Rodzaj
zobowiązania
(kredyt, pożyczka)
Kwota kapitału
Kwota rocznej
Waluta pozostała do
spłaty kapitału
spłaty
Ostateczny
termin spłaty
2. Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się /
nie ubiegam się * o kredyt w następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w
kwocie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Udzielone poręczenia:
Nazwa podmiotu / Imię i
nazwisko osoby za którą
udzielono poręczenia
Rodzaj poręczanego
zobowiązania (kredyt, pożyczka)
Wysokość
poręczanego
zobowiązania
Termin
zakończenia
poręczanego
zobowiązania
4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności
publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS /
ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* w wysokości ……………………………………
5. Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych: ……..……..... zł
1.
2.
3.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank
Spółdzielczy w Werbkowicach z siedzibą w Werbkowicach przy ul. Zamojskiej 1/1, 22-550
Werbkowice oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy Werbkowicach,
a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych
w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy
w Werbkowicach czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez
Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym
przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy
w Werbkowicach w celu reklamy produktów i usług Banku.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego,
że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………..
………………………………..
(data)
………………………………..
(podpis/-y Wnioskodawcy/-ów)
* niepotrzebne skreślić
6