3-Osobowy-formularz ofertowy_29.09.16

Postępowanie dotyczące zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości 30 000
euro pn. DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO.
Załącznik 2
FORMULARZ OFERTOWY
ZAMAWIAJĄCY:
Łódzki Zakład Usług Komunalnych
Ul. Nowe Sady 19, 94-102 Łódź
DOSTAWCA:
Nazwa Dostawcy ..................................................................................................................
Adres Dostawcy.....................................................................................................................
Telefon /Fax
...........................................................................................................
OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko …………………………………………………
Nr telefonu ……………………………………………………..
Nr faksu ………………………………………………………….
Adres e-mail ……………………………………………………
Nawiązując do postępowania pn. DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU
OSOBOWEGO oferujemy cenę:
Ogólna wartość zamówienia wynosi ...................zł brutto
/ słownie brutto:
........................................................................................................................................
...................................................................../
łącznie z podatkiem VAT.
1
Postępowanie dotyczące zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości 30 000
euro pn. DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO.
PONIŻEJ OŚWIADCZAMY, ŻE:
Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i opisem przedmiotu
zamówienia akceptując zapisy w nich zawarte oraz oferując poniższy sprzęt zgodnie
z następującymi parametrami:
NAZWA I RODZAJ PARAMETRU
DEKLARACJA DOSTAWCY
(Odpowiednio wpisać informację
lub niepotrzebne skreślić)
Marka
Model
Nr rejestr.
Typ nadwozia
Klasa
Rok produkcji
Przebieg
Ilość drzwi
Układ napędowy
Norma emisji spalin
EURO ………..
Moc silnika
………………kW
Moc w KM
…………….. KM
Pojemność skokowa silnika
…………… cm3
Skrzynia biegów
Dane eksploatacyjne
Rodzaj paliwa
Zbiornik paliwa
o pojemności ……………. litrów;
Nadwozie
Ilość miejsc siedzących wraz z kierowcą
………… miejsc
Wymiary pojazdu
2
Postępowanie dotyczące zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości 30 000
euro pn. DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO.
Pojemność bagażnika
………….. litrów
Dopuszczalna masa całkowita pojazdu
…………… kg
Rozstaw osi
…………..mm
Wyposażenie samochodu
Wspomaganie układu kierowniczego
tak/nie
System zapobiegający blokowanie kół
podczas hamowania
Poduszki powietrzne minimum dla kierowcy
i pasażera obok kierowcy;
Pasy bezpieczeństwa w kabinie kierowcy
trójpunktowe z napinaczami i regulacją
wysokości zamocowania;
Regulacja kierownicy w dwóch
płaszczyznach
Lusterka podgrzewane i składane
elektrycznie
Światła przeciwmgielne
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
Centralny zamek sterowany pilotem
tak/nie
Autoalarm
tak/nie
Immobiliser
tak/nie
Prędkościomierz z licznikiem kilometrów
i licznikiem przebiegu dziennego
Obrotomierz i zegar
tak/nie
tak/nie
Czujnik parkowania
tak/nie
Radio z odtwarzaczem CD,
fabrycznie montowane z zestawem
głośników oraz anteną;
Klimatyzacja z filtrem przeciwpyłowym
tak/nie
tak/nie
Szyby w drzwiach kabiny kierowcy
sterowane elektrycznie na przodzie
Apteczka
tak/nie
tak/nie
Trójkąt ostrzegawczy
tak/nie
Gaśnica
tak/nie
Koło zapasowe pełnowymiarowe
tak/nie
Siedzenie w II rzędzie 3-osobowe, dzielone,
składane
Kolor
tak/nie
3
Postępowanie dotyczące zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości 30 000
euro pn. DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO.
Dodatkowe parametry/wymagania
Miejsce zakupu
Miejsce serwisowania
Bezwypadkowość
tak/nie
Możliwość wykonania jazdy próbnej
tak/nie
Możliwość sprawdzenia samochodu
w dowolnej stacji diagnostycznej
tak/nie
Ocena stanu technicznego pojazdu
wg Dostawcy
Załącznikami do niniejszej oferty są:
a) aktualny odpis z właściwego rejestru
lub z centralnej ewidencji i informacji
o działalności gospodarczej(*jeśli dotyczy),
b) opis techniczny samochodu
z uwzględnieniem parametrów
wraz ze zdjęciem samochodu,
c) inne:
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni.
………dnia……………….
...................................................
(podpis Dostawcy)
4