KARTA REJESTRACJI WYPADKU

KARTA REJESTRACJI WYPADKU
1.Poszkodowany
ur.
imię ojca
2. Zatrudniony w
stanowisko
3. Miejsce
wypadku:
4. Data wypadku:
5. Rodzaj wypadku:
r. godz.
indywidualny - zbiorowy,
6. Numer protokołu:
śmiertelny,
ciężki,
powodujący czasową niezdolność do pracy
Data sporządzenia
7. Numer SKW:
8.
Ustalono następujące okoliczności wypadku:
9.
Ustalono następujące przyczyny wypadku:
Stwierdza się, że powyższy wypadek:
10.
JEST
NIE JEST
wypadkiem przy pracy
traktowany na równi z wypadkiem przy pracy
11.
Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
12.
Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego:
13.
Liczba dni niezdolności do pracy:
14.
Przekazanie wniosku ZUS
- Numer pisma
- Data
- Numer decyzji ZUS
- Data
- % uszczerbku
na zdrowiu
- Kwota
15.
Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS