Oświadczenie do ZUS

1. Data wypełnienia oświadczenia ............................................................................................................................................................
2. Nazwisko ..................................................................................................................................................................................................
3. Imiona .......................................................................................................................................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................................................................
5. Obywatelstwo .........................................................................................................................................................................................
6. PESEL .....................................................................................................................................................................................................
7. Identyfikator podatkowy ........................................................................................................................................................................
8. Miejsce zameldowania ...........................................................................................................................................................................
9. Miejsce zamieszkania .............................................................................................................................................................................
10. Urząd Skarbowy ....................................................................................................................................................................................
11. Oddział NFZ .........................................................................................................................................................................................
12. Numer rachunku bankowego .............................................................................................................................................................
13. Oświadczam, że:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
jestem/nie jestem* funkcjonariuszem służby celnej
pozostaję/nie pozostaję* w stosunku służbowym sędziego/prokuratora*
jestem/nie jestem* zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę
otrzymuję wynagrodzenie ze stosunku pracy większe/równe/mniejsze* niż minimalne wynagrodzenie
przebywam/nie przebywam* na urlopie bezpłatnym/macierzyńskim/wychowawczym/ojcowskim/rodzicielskim*
prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą, od której zobowiązany jestem odprowadzać składki na ubezpieczenia
społeczne, z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej odprowadzam pełny ZUS/preferencyjny ZUS*
g) jestem/nie jestem* uczniem/uczennicą/studentem/ką przed ukończeniem 26 lat życia
h) jestem/nie jestem* emerytem/ką (nr decyzji …………………… O/ ZUS ………………………………)
i) jestem/nie jestem* rencistą/ką (stopień niepełnosprawności ……………………………………………… /nr decyzji
…………………………………………. O/ZUS ………………………………………………)
j) posiadam/ nie posiadam* orzeczenie o niepełnosprawności (stopień niepełnosprawności ……………………….……… /nr
decyzji ………………………………………………………… O/ZUS ……………………………………………)
k) jestem/nie jestem* objęty/a ubezpieczeniem społecznym z tytułu umowy zlecenia u innego Zleceniodawcy
Podlegam obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym z tytułu umowy zlecenia zawartej na okres od
…………………..do…………………. z wynagrodzeniem miesięcznym większym/równym/mniejszym* niż minimalne
wynagrodzenie. W związku z tym umowa nr ………………..zawarta dnia ……………z Wyższą Szkołą Bankową w Toruniu nie
stanowi obowiązkowego tytułu do ubezpieczeń emerytalnych i rentowych.
l) jestem/nie jestem* zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę nakładczą i w związku z tym otrzymuję wynagrodzenie
większe/równe/mniejsze* niż najniższe wynagrodzenie/połowa najniższego wynagrodzenia*
m) niniejszej umowy nie wykonuję w ramach prowadzonej działalności gospodarczej
n) jestem/nie jestem* objęty/a ubezpieczeniem w KRUS
14. Oświadczam, że podane powyżej informacje są prawdziwe i aktualne.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku konieczności objęcia niniejszej umowy obowiązkową składką na ubezpieczenie
emerytalne oraz rentowe i/lub zdrowotne Uczelnia dokona takiego zgłoszenia oraz naliczy stosowne składki, które zostaną
potrącone z mojego wynagrodzenia oraz przekazane do ZUS. W przypadku woli objęcia zawartej niniejszej umowy dobrowolną
składką emerytalną- rentową/chorobową przyjmuję do wiadomości, że jestem zobowiązany/a złożyć wniosek
o dobrowolne ubezpieczenie społeczne.
15. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o każdorazowej zmianie danych osobowych oraz sytuacji zawodowej objętej treścią
niniejszego oświadczenia.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że nieprawidłowe wypełnienie oraz nieterminowe złożenie oświadczenia/powiadomienia o
zmianie danych osobowych lub sytuacji zawodowej może uniemożliwić poprawną i terminową realizację wypłaty lub spowodować
nieprawidłowości w dokumentacji zgłoszeniowej, bądź rozliczeniowej względem ZUS, co może skutkować koniecznością złożenia
korekty i uregulowaniem należnych zobowiązań (w tym odsetek), którymi zostanę obciążony/a.
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………
podpis
„STAŻ PRZEPUSTKĄ DO KARIERY! - staże zawodowe
dla studentów Turystyki i Rekreacji oraz Pedagogiki WSB w Toruniu”
1
minimalne wynagrodzenie w 2016r. – 1850zł
preferencyjny ZUS dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność, dla których minimalną podstawę wymiaru w okresie pierwszych 24
miesięcy kalendarzowych od dnia rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej stanowi kwota 555 zł (30% kwoty minimalnego
wynagrodzenia w 2016r.)
pełny ZUS dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność, dla których minimalną podstawę wymiaru stanowi kwota 2433 zł (60%
prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego, przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru
składek na rok 2016)
2
„STAŻ PRZEPUSTKĄ DO KARIERY! - staże zawodowe
dla studentów Turystyki i Rekreacji oraz Pedagogiki WSB w Toruniu”