zlecenie sporale Z1 do PS-04

SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. E. SZCZEKLIKA W TARNOWIE
PRACOWNIA MIKROBIOLOGII
33-100 Tarnów, ul. Szpitalna 13
tel.146310370; fax 146310334; e-mail:[email protected]
ZLECENIE NA BADANIE AMPUŁKOWYCH WSKAŹNIKÓW BIOLOGICZNYCH DO
KONTROLI SKUTECZNOSCI PROCESU STERYLIZACJI
Kierunek badania : Obecność drobnoustrojów wskaźnikowych Geobacillus stearothermophilus w biologicznej
kontroli skuteczności procesu sterylizacji –PB/01/PM (Identyfikacja metody zgodnie z wykazem metodyk
badawczych przedstawionym w Pracowni Mikrobiologii)
Cel badania:
biologiczna kontrola skuteczności sterylizacji
Inny:
WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA drukowane litery lub pieczątka
Nazwa zakładu, adres, telefon:
Miejsce i adres wykonania sterylizacji:
Parametry procesu sterylizacji:
Data i godzina sterylizacji:
Temp. (oC):
Czas:
Ciśnienie:
Parametry sterylizatora:
Nr fabryczny/kod:
Rok produkcji:
Sterylizację wykonał (imię i nazwisko):
Data i podpis zlecającego/ jednocześnie potwierdzam, że zapoznałem się z oświadczeniem
przedstawionym w załączniku 2 do PS/04/PM niniejszego zlecenia:
WYPEŁNIA PRACOWNIA MIKROBIOLOGII
Stan próbki w chwili przyjęcia : bez zastrzeżeń
Inny:
Numer zlecenia:
Kod próbki:
Data, godzina i podpis przyjmującego próbkę, przegląd zlecenia:
Załącznik 1 do PS/04/PM
wyd. 2 z 03.11.2014
str.1/1