Wniosek o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia

………………………………………………
miejscowość i data
Wniosek o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego na dziecko
w rodzinie zastępczej
Imię i Nazwisko Wnioskodawcy……………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:………………………………………………………………………………………………………..
1. Zwracam się z prośbą o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego na dziecko w rodzinie
zastępczej ……………………………………………………….. ur. ……………………………………………
2. Oświadczam, że dziecko przebywa/nie przebywa* w :
1) domu pomocy społecznej,
2) specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym,
3) młodzieżowym ośrodku wychowawczym,
4) młodzieżowym ośrodku socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę,
5) specjalnym ośrodku wychowawczym,
6) zakładzie opiekuńczo-leczniczym,
7) zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,
8) zakładzie rehabilitacji leczniczej.
3. Oświadczam, że ponoszę/nie ponoszę* koszty utrzymania dziecka w związku z jego pobytem w placówkach
wymienionych w pkt. 2.
4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany, że:
- Dzieci w pieczy zastępczej otrzymują dodatkowe wsparcie w wysokości 500 zł miesięcznie. Dodatek
w wysokości świadczenia wychowawczego będzie przysługiwać niezależnie od dochodu na każde dziecko
w wieku do ukończenia 18 roku życia, umieszczone w rodzinie zastępczej.
- Przyznanie dodatku następuje w drodze decyzji. Wniosek należy złożyć w powiatowym centrum pomocy rodzinie
właściwym ze względu na miejsce zamieszkania rodziny zastępczej.
- Prawo do dodatku ustala się na okres 12 miesięcy. W przypadku braku zmian w sytuacji rodziny zastępczej lub
prowadzącego rodzinny dom dziecka mającej wpływ na prawo do dodatku wychowawczego ustala się je na okres
kolejnych 12 miesięcy z urzędu.
- Dodatek przyznaje się od dnia faktycznego umieszczenia dziecka odpowiednio w rodzinie zastępczej, do dnia
faktycznego opuszczenia przez dziecko rodziny zastępczej, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku.
- W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do dodatku wychowawczego w terminie 3 miesięcy od dnia wejścia
w życie ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, prawo do dodatku ustala się począwszy od dnia wejścia
w życie wymienionej ustawy (czyli od 1 kwietnia).
- W przypadku gdy rodzina zastępcza lub prowadzący rodzinny dom dziecka nie ponosi kosztów utrzymania dziecka
w związku z jego pobytem w:
1) domu pomocy społecznej,
2) specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym,
3) młodzieżowym ośrodku wychowawczym,
4) młodzieżowym ośrodku socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę,
5) specjalnym ośrodku wychowawczym,
6) zakładzie opiekuńczo-leczniczym,
7) zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,
8) zakładzie rehabilitacji leczniczej
- dodatek nie przysługuje.
……………………………..
(data podpis Wnioskodawcy)
*właściwe podkreślić