Deklaracja GIM z oświadczeniem
Transkrypt
Deklaracja GIM z oświadczeniem
UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY „GIM 92 URSYNÓW” 02-787 WARSZAWA; ul. KONCERTOWA 4 Warszawa, dnia……………………. DEKLARACJA Sekcja pływacka OŚWIADCZENIE Data przyjęcia ………………………… Trener ………………………………… Nazwisko i imię …………………………………………………………………… Ja ……………………………………………………………… oświadczam, (imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego) Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………. PESEL …………………………………………………………………………….. Adres: ul. ……………………………………………… kod …………………….. Miejscowość ……………………………… Telefon ………………….…………. że moje dziecko ……..………………………............................. jest zdrowe (imię i nazwisko dziecka) i że może uczestniczyć w zajęciach sportowych (pływanie) organizowanych przez UKS „GIM 92 Ursynów” i brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań (również medycznych) do udziału w tych zajęciach. e-mail ……………………………………………………………………………… szkoła …………………………………………………………………………….. ………..…..……………………. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) dziecko jest w klasie sportowej – TAK / NIE * * niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w zajęciach Uczniowskiego Klubu Sportowego „GIM 92 URSYNÓW”, deklaruję składkę członkowską w wysokości 190 złotych miesięcznie (słownie sto dziewięćdziesiąt złotych) oraz akceptuję postanowienia regulaminu sekcji pływackiej UKS „GIM 92 Ursynów”. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb UKS „GIM 92 Ursynów”, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922). ………………………………... data i podpis rodzica/opiekuna UWAGA. Składkę członkowską należy wpłacać do dnia 10 każdego miesiąca na konto: Uczniowski Klub Sportowy „GIM 92 URSYNÓW” ING BANK ŚLĄSKI S.A. O/W-wa Al. KEN 94 Nr: 46 1050 1025 1000 0022 9539 9113 ………..…..……………………. (podpis rodzica / opiekuna prawnego)