2. Wyrazam zgode. na zbieranie i przetwarzanie informacji
Transkrypt
2. Wyrazam zgode. na zbieranie i przetwarzanie informacji
Miejscowosc i data Komisja Wojewodzka WNIOSEK O wycenq powstafych szkod w zwia_zku z Data wystajjienia Numer ewidencyjny gospodarstwa Imi$ i nazwisko PESEL /REGON /NIP '(wpisac co najmniejjeden z identyfikatorow) Miejscowosc Poczta inr kodu. Gmina Powiat Numer tel Ogolna powierzchnia gospodarstwa (ha) w tym grunty dzierzawione na umowach wieloletnich zawartych na pismie (ha). Powierzchnia uzytkow rolnych Lp. Rodzaj uszkodzonej uprawy Powierzchnia (ha) Wielkosc Uwagi uszkodzenia w % (wg rolnika) 1. Oswiadczam, ze dane zawarte we wniosku sa_ prawdziwe. 2. Wyrazam zgode. na zbieranie i przetwarzanie informacji dotycza_cych moich danych osobowych, na potrzeby procedury zwiazanej z oszacowaniem zakresu i wysokosci szkod (podstawaprawna art. 23 i 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekstjednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 1010poz. 926 zpozn. zm.) Data i czytelny podpis rolnika KL-Wn/2015/v-l