Wniosek o oszacowanie strat

..........…………………………
Miejscowo i data
Komisja Wojewódzka
WNIOSEK
O wycen powsta ych szkód w zwi zku z …………………….........................................
Data wyst pienia…………………………………………………………………………….......
Numer ewidencyjny gospodarstwa…………………………………….......................................
Imi i nazwisko…………………………………………………………….................................
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /REGON_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/NIP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *
*(wpisa co najmniej jeden z identyfikatorów)
Miejscowo ……………………………………………………………......................................
Poczta i nr kodu…………………………………………………………….................................
Gmina……………………………………………………………………....................................
Powiat……………………………………………………………………...................................
Numer tel…………………………………………………………………...................................
Ogólna powierzchnia gospodarstwa (ha)………………………………………..........................
w tym grunty dzier awione na umowach wieloletnich zawartych na pi mie (ha).......................
Powierzchnia u ytków rolnych…………………………………………………........................
Lp.
Rodzaj uszkodzonej uprawy
Powierzchnia (ha)
Wielko
uszkodzenia w
% (wg rolnika)
Uwagi
1.
wiadczam, e dane zawarte we wniosku s prawdziwe.
2. Wyra am zgod na zbieranie i przetwarzanie informacji dotycz cych moich danych
osobowych, na potrzeby procedury zwi zanej z oszacowaniem zakresu i wysoko ci szkód
(podstawa prawna art. 23 i 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych,
tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 1010 poz. 926 z pó n. zm.)
……………………………
Data i czytelny podpis rolnika
KL-Wn/2010/05/w-2