wniosek - wojewódzki urząd ochrony zabytków w białymstoku

………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
(imię , nazwisko i adres wnioskodawcy, lub
nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy), nr kontaktowy telefonu
PODLASKI WOJEWÓDZKI
KONSERWATOR ZABYTKÓW
DELEGATURA W SUWAŁKACH
ul. Sejneńska 13
16-400 SUWAŁKI
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na prowadzenie badań archeologicznych
Wnoszę o wydanie pozwolenia na prowadzenie badań archeologicznych polegających na
……………………………………………………………………………………………………………….………………….……………
………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
miejsce prowadzenia badań:
1. obiekt/układ wpisany do rejestru zabytków:………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. stanowisko AZP: nr obszaru ………………………….…., nr na obszarze …………….……………………
nr w miejscowości: ………………………………………………………………………………………………………….…..
3. miejscowość: ……………………………………………..……, gmina: …………………………………….………….
4. adres: …………………………………………………………………………………………………………………...……….
5. numer (y) ewidencyjny działki (ek): …………………………………………………………………...…………..
6. współrzędne geodezyjne: ……………………………………………………………………………………………….
zgodnie z programem badań archeologicznych dołączonym do wniosku.
Program badań archeologicznych oprac. przez ………………………………………………………...………………………………
(imię i nazwisko autora programu)
Termin rozpoczęcia i zakończenia badań: ………………………………………………………………….…………………………….
Uzasadnienie wniosku: ………………………………………………………………………………………………………………………….
...……………………………..…..……………………………………………………………………………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Imię, nazwisko i adres osoby kierującej badaniami archeologicznymi albo samodzielnie wykonującej te
badania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
lub oświadczenie, że osoba ta zostanie wyłoniona w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego,
z zastosowaniem kryterium posiadania kwalifikacji o których mowa w art. 37e ustawy z dnia 23 lipca
2003r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami [Dz. U. z 2014 poz. 1446 ze zm].
Do wniosku o pozwolenie załączam:
1) program badań archeologicznych.
2) dokumenty potwierdzające posiadanie przez Wnioskodawcę: *(zaznaczyć właściwy dokument)
a) tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem, albo
b) oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości, uprawniającego do
występowania z tym wnioskiem.
3) w przypadku, gdy z wnioskiem występuje podmiot zamierzający prowadzić badania - zgodę właściciela lub posiadacza
nieruchomości na prowadzenie badań,
4) w przypadku prowadzenia badań archeologicznych na terenie parku narodowego lub rezerwatu przyrody - zgodę
dyrektora parku narodowego albo regionalnego dyrektora ochrony środowiska.
5) dokumenty potwierdzające posiadanie przez osobę kierującą badaniami archeologicznymi albo samodzielnie wykonującą
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
te badania kwalifikacji do kierowania tymi badaniami albo samodzielnego wykonywania tych badań, o których mowa
w art. 37 e ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.
mapę topograficzną w skali 1:10 000 albo większej, umożliwiającej lokalizację nieruchomego zabytku archeologicznego
(a w odniesieniu do polskich obszarów morskich morską mapę nawigacyjną), z zaznaczonym miejscem planowanych
badań archeologicznych.
plan z naniesionymi miejscami dotychczasowych i planowanych badań archeologicznych w nawiązaniu do punktów
szczegółowej osnowy geodezyjnej poziomej co najmniej III klasy i punktów szczegółowej osnowy geodezyjnej pionowej
co najmniej IV klasy w skali:
a. 1:100, jeżeli badania archeologiczne prowadzone będą na terenie o powierzchni do 1000m²,
b. 1:500, jeżeli badania archeologiczne prowadzone będą na terenie o powierzchni większej niż 1000m² i mniejszej niż
10000 m²,
c. 1:1000 jeżeli badania archeologiczne prowadzone będą na terenie o powierzchni większej niż 10000m².
dokument potwierdzający gotowość muzeum lub innej jednostki organizacyjnej do przyjęcia zabytków archeologicznych
odkrytych w trakcie prowadzenia badań archeologicznych.
oświadczenie osoby prowadzącej badania archeologiczne o posiadaniu środków finansowych na przeprowadzenie tych
badań w zakresie określonym w programie prowadzenia badań archeologicznych, o ile wykonawca tych badań nie będzie
wyłaniany w postępowaniu o udzielenia zamówienia publicznego.
opis sposobu uporządkowania terenu po zakończeniu badań archeologicznych,
dowód zapłaty opłaty skarbowej na kwotę 82,00 zł (oryginał bądź albo uwierzytelniona kopia), przy czym dopuszcza
się wydruk elektronicznie wygenerowanego dokumentu bankowego.
pozostałe załączniki (wymienić):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy lub nieczytelny,
gdy Wnioskodawca dysponuje pieczątką imienną)
Wyjaśnienia:
1) Zapłaty opłaty skarbowej należy dokonać na konto Urzędu Miejskiego w Suwałkach, nr konta:
22 1240 5211 1111 0000 4921 9744
2) Pozwolenia niepodlegające opłacie skarbowej oraz zwolnienia od opłaty skarbowej określone są w przepisach ustawy z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej [Dz. U. z 2015 poz.783 z późn. zm].
3) Przez kryterium wymagań określonych w art. 37 e ustawy z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami w
przypadku prowadzenia badań archeologicznych rozumie się:
a) ukończenie studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich w zakresie archeologii oraz
b) uczestnictwo prze co najmniej 12 miesięcy w badaniach archeologicznych.
4) Badania archeologiczne może prowadzić także osoba, która nabyła uprawnienia do ich prowadzenia poza terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej.