podanie - PWSZ Krosno

PODANIE
o przyjęcie na studia podyplomowe
w roku akademickim 2013/2014
Studia podyplomowe
Geotechniczne badania podłoża gruntowego i fundamentowanie
I. KANDYDAT
1. Nazwisko ........................................................... Imiona ..........................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień ....... miesiąc...... rok 19 ........, miejsce urodzenia...........................
3. Imiona rodziców: ojciec ................................................. matka .............................................................
4. Adres stałego zameldowania:
kod pocztowy ............................. miejscowość .............................
(miasto/wieś)*
ulica ………………………… nr domu …… nr mieszkania ……… tel. ……………………
gmina …………… powiat …………… województwo …………………………
tel. stacjonarny: ………………………………., tel. komórkowy: ………………
5. Adres do korespondencji z podaniem kodu:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e-mail: ……………………………………………………
6. Obywatelstwo ………………………… narodowość …………………………
7. Seria i nr dowodu osobistego ………………………… PESEL …………………………
8. Ukończyłem studia wyższe na kierunku ………………….………………………
w ……………………………………………………………………………………
nazwa uczelni:
……………………………………………………………………………………………………
miejscowość ……………………………… rok ukończenia ……………………………………
Krosno, ………………………….
…………………………………………………………
/podpis kandydata/
*) niepotrzebne skreślić.
UWAGA ! FORMULARZ PODANIA NALEŻY WYPEŁNIĆ LITERAMI DRUKOWANYMI
1
II. DOKUMENTY
Do podania załączam następujące dokumenty:
1. Odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych
……………………………………………………………………………………………………
(nazwa uczelni)
w ………………………………………, nr dyplomu……………… z dnia……………………
(miejscowość)
Aktualne dwie fotografie (zgodne z wymaganiami stosowanymi przy wydawaniu dowodów
osobistych),
3. Kopię dowodu osobistego,
4. Inne dokumenty:
2.
a) …………………………………………………………
b) …………………………………………………………
c)…………………………………………………………
Krosno, dnia ……………… 20 …... r.
………………………………………………
(podpis kandydata)
III. DECYZJA KIEROWNIKA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH
Przyjęty* na studia podyplomowe w wyniku:
pozytywnego postępowania
rekrutacyjnego,
Kierownik Studiów Podyplomowych
Nie przyjęty* na studia podyplomowe
z powodu braku miejsc
...............................................................
Krosno, dnia .……………………… 20 ……… r.
*) niepotrzebne skreślić
VI. POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW PRZEZ KANDYDATA
Potwierdzam odbiór następujących dokumentów:
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
Krosno, dnia…………………… 20 ... .... r.
………………………………
(podpis)
2