Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku…………………………...
w sklepie/lokalu* gastronomicznym mieszczącym się przy ul………………………………….
prowadzonym przez……………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko, nazwa firmy )
wyniosła1:
a) za napoje alkoholowe o zawartości alkoholu do 4,5% oraz na piwo
………………………….......................................................................................ogółem brutto,
b) za napoje alkoholowe od 4,5% do 18% zawartości alkoholu z wyłączeniem piwa
…………………………………………………………………………………....ogółem brutto,
c) za napoje alkoholowe powyżej 18% zawartości alkoholu
………………………………………………………………………....................ogółem brutto.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie fałszywego oświadczenia spowoduje cofnięcie
zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych na podstawie art. 18 ust. 10 pkt. 5 ustawy z
dnia 26 października 1982r / Dz. U. Nr 35 poz. 230 z późniejszymi zmianami /.
………………………….
podpis
1
Wypełnić właściwe
Przewodnik po usługach świadczonych przez Urząd Miejski w Oławie
GCI-9