Wzór Nr 36

Wzór Nr 36
.................................................
/nazwa jednostki - pieczątka/
KSIĄŻKA KONTROLI PRACY POJAZDU SAMOCHODOWEGO
na miesiąc …………………200 …rok
1/.Rodzaj pojazdu ………….………….marka i typ …………….…………
2/.Numer wewnętrzny ……………………numer rejestracyjny ………………………………
3/.Norma eksploatacyjna zużycia paliwa na 100 km. ………………………..litr.
4/.Miesięczny przebieg ……………………
………………………………..km.
od stanu licznika ……………… do stanu licznika …………………………….
W miesiącu należy wykonać :
1).obsługę techniczną
-przy stanie licznika …………………………………(wpisać jaką)
-przy stanie licznika …………………………………(wpisać jaką)
-przy stanie licznika …………………………………(wpisać jaką)
-przy stanie licznika ………………………………… (wpisać jaką)
Pojazd powierzono do :
- stałego prowadzenia …………………………………………………………….……….
- obsługi codziennej ………………………………………………………….…………….
(imię i nazwisko)
Podpis osoby wystawiającej książkę
Data
Trasa jazdy
Nazwisko osoby
prowadzącej
pojazd
Nazwisko osoby
korzystającej z
pojazdu
Ilość
przewożonych
osób lub ciężar
przewożonego
ładunku
Wypełnia
prowadzący
pojazd
………………..……………..
1
2
3
4
5
Stan licznika
przed wyjazdem
Stan licznika po
zakończeniu jazdy
Przebyto km.
Godzina
przyjazdu
Godzina odjazdu
Podpis osoby
korzystającej z
pojazdu
6
7
8
9
10
11
Notatki garażu
Stwierdza się
podpisem spr.
tech. pojazdu
przed wyjazdem
Godzina wyjazdu
Godzina
przyjazdu
Podpis
dyspozytora lub
osoby
odpowiedzialnej
za dysponowanie
pojazdem
12
13
14
15
Produkty naftowe
Dzi
eń
mi
esi
ąca
Nr
wyk .
rozc
h. z
mag
azyn
u
Wydano
Pali
wo
w
litra
ch
Oleju
silnikowe
go
W litrach
Stan
liczn
ika
Km.
Podpis
magazy
niera
Dzie
ń
miesi
ąca
N
r
w
y
k
.
r
o
z
c
h
.
Wydano
Pal
iw
o
w
litr
ac
h
Oleju
silnikow
ego
W
litrach
z
m
a
g
a
z
y
n
u
RAZEM
Pozostało na miesiąc następny ………………………
Faktycznie zużyto ……………………………….
Ilość paliwa którą pojazd
mógł zużyć
…… km wg normy eksploatacyjnej
…… km z dodatkiem ……..%
razem
Różnica
- oszczędność …………………..
- przepał
…………………..
St
a
n
lic
zn
ik
a
K
m
.
P
o
d
p
i
s
m
a
g
a
z
y
n
i
e
r
a
…………………………………………….
Podpis osoby dokonującej rozliczenia
.............................................