OŚWIADCZENIE

Dane osoby, której dotyczy oświadczenie:
……………………………………………………………….
(Imię i nazwisko)
……………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
(rodzica, składane na potrzeby przyznania Karty Dużej Rodziny)
Niniejszym oświadczam, że nie jestem pozbawiony/a władzy rodzicielskiej ani nie ograniczono
mi władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej
trojga dzieci.
Oświadczenie składam po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………
(Data i podpis)