Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet MY o nr: 6877072

Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet MY
o nr: 6877072
pomiędzy Ubezpieczającym a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
Dane Ubezpieczającego
Imię
JAN
Nazwisko
KOWALSKI
Adres
KAROLKOWA 22/3
09-099 WARSZAWA
Data urodzenia
09.09.1989
Płeć
Mężczyzna
Typ dokumentu tożsamości
karta pobytu
Seria i nr dokumentu
USA123456
Obywatelstwo
AMERYKAŃSKIE
Miejsce rezydencji podatkowej
Stany Zjednoczone
Numer identyfikacji podatkowej
USA0007
Telefon
660736076
E-mail
[email protected]
Dane Ubezpieczonego
Imię
JAN
Nazwisko
NOWAK
Adres
KAROLKOWA 22/3
09-099 WARSZAWA
Data urodzenia
09.09.1989
Płeć
Mężczyzna
Typ dokumentu tożsamości
karta pobytu
Seria i nr dokumentu
USA123456
Obywatelstwo
AMERYKAŃSKIE
Telefon
660736076
E-mail
[email protected]
Uposażeni
Uposażeni główni
ANIA NOWAK
Ubezpieczony: JAN NOWAK
Data
urodzenia
-
Płeć
Pokrewieństwo
-
-
Udział
procentowy
100%
Ogólne warunki ubezpieczenia
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pakiet MY (PMY/T/1/2015)
Szczególne warunki ubezpieczenia
*110019087890*
Dotyczy Ubezpieczenia w razie niezdolności do pracy
Świadczenie w razie niezdolności do pracy nie zostanie wypłacone, jeżeli niezdolność do pracy będzie związana z
wykonywaniem przez ubezpieczonego pracy zawodowej.
Świadczenie w razie niezdolności do pracy nie zostanie wypłacone, jeżeli niezdolność do pracy będzie spowodowana patologią
kręgosłupa i wynikającymi z niej powikłaniami.
Strona 1 z 6
Dotyczy Ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania
Świadczenie w razie poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone, jeżeli poważne zachorowanie wystąpi z powodu utraty
wzroku.
Umowa ubezpieczenia
Ubezpieczony: JAN NOWAK
Zakres ochrony ubezpieczeniowej
Suma ubezpieczenia/świadczenie
Ubezpieczenie na życie
100 000 zł
Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku
200 000 zł
Niezdolność do pracy
100 000 zł
Poważne zachorowania
50 000 zł
Powyższe sumy ubezpieczenia dotyczą pierwszego roku ubezpieczenia.
Sumy ubezpieczenia obowiązujące w następnych latach ubezpieczenia są określone w warunkach ogólnych.
Okres ochrony ubezpieczeniowej: 15 lat
Składka ubezpieczeniowa
Częstotliwość opłacania składki
miesięczna
Wysokość składki
119,00 zł
Sposób płatności pierwszej składki
Przelew
Termin płatności pierwszej składki
14 dni od daty złożenia wniosku
Nr konta do wpłaty
55 1240 6960 5919 0000 0687 7072
Nr konta bankowego Ubezpieczającego
30 4323 3244 0000 0897 6523 2343
Powyższa wysokość składki dotyczy pierwszego roku ubezpieczenia.
Składka obowiązująca w następnych latach ubezpieczenia jest określona w warunkach ogólnych.
Informacje o Ubezpieczonym i jego stanie drowia
*110019087890*
I. STYL ŻYCIA
1
Wykonywany zawód
1.1
Nazwa zawodu: Informatyk: programista-serwisant
1.2
Numer zawodu: 2143
2
Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami Unii Europejskiej,
Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni?
NIE
3
Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy?
NIE
4
Czy pije lub pił(a) Pan(i) alkohol?
NIE
5
Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje psychoaktywne (tzw.
dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania którejkolwiek z tych
używek?
NIE
6
Czy uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo lub uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia
lub zdrowia:
wyczynowe uprawianie sportu, zawodowe uprawianie sportu, narciarstwo zjazdowe poza wyznaczonymi trasami
zjazdowymi, snowboarding poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami
zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia
specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub
rajdy lub akrobacje motorowe, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy
wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub
oceaniczne, szybownictwo, baloniarstwo, spadochroniarstwo, paralotniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo,
wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu:
pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne
wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego, inne
NIE
Strona 2 z 6
*110019087890*
II. ZDROWIE
7
Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w
okresie ostatnich 5 (pięciu) lat (także w ramach wstępnych/okresowych badań związanych z pracą) oraz dane
Pana(i) lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki medycznej. BRAK PLACÓWKI MEDYCZNEJ
8
Wzrost i waga
8.1
Wzrost (cm): 176
8.2
Waga (kg): 75
8.3
Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
NIE
9
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania: psychozy, nerwice,
zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju
psychicznego, schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne zaburzenia psychiczne
NIE
10
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu nerwowego:
niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów, sztywność karku,
choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu nerwowego, zapalenie centralnego układu
nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych
NIE
11
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu oddechowego:
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc,
zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego
NIE
12
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu krążenia:
chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca,
podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia
NIE
13
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu pokarmowego:
nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby
wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub zaburzenia czynności jelit
NIE
14
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu moczowego:
kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inną chorobę nerek, choroby pęcherza lub choroby
cewki moczowej
NIE
15
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu kostno-stawowego:
chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe kręgosłupa lub inne
dolegliwości narządów ruchu
NIE
16
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i):
cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy), choroby tarczycy, choroby
przytarczyc, choroby nadnerczy, choroby przysadki mózgowej, nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór
krwi, choroby skóry, choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) / choroby
gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne), wady wrodzone lub choroby dziedziczne
NIE
17
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub zaburzenia słuchu?
NIE
18
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana(i) jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią
powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej
przyczynie, o których istnieniu wiedział(a) Pan(i) i w związku z którymi zgłosił(a) się Pan(i) do lekarza w celu
wdrożenia diagnostyki i/lub leczenia?
NIE
19
Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał(a) się Pan(i) zabiegowi
chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych?
Nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa, usunięcia migdałków,
przepukliny brzusznej oraz pachwinowej. Ponadto usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego i
porodów, które miały miejsce ponad 12 miesięcy temu.
NIE
20
Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przyjmował(a) Pan(i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez okres dłuższy NIE
niż 30 dni?
21
Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny, chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki badań
diagnostycznych?
NIE
22
Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik wymagał dalszej
obserwacji, diagnostyki lub leczenia lub zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań, które zostały zlecone w ciągu
ostatnich 3 (trzech) lat?
NIE
23
Czy ktoś z grona Pana(i) naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub zmarł na:
NIE
Strona 3 z 6
cukrzycę, nowotwór, chorobę niedokrwienną serca (dusznica bolesna, choroba wieńcowa lub zawał serca),
kardiomiopatię, wylew, zator mózgu, torbielowatość nerek, zespół Alporta, zaburzenia psychiczne, porfirię,
chorobę Parkinsona, chorobę Alzheimera, dystrofię mięśniową, stwardnienie rozsiane, chorobę neuronu
ruchowego, pląsawicę Huntingtona, rodzinną polipowatość jelit lub inne choroby dziedziczne
24
Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył(a) Pan(i) chorobę,
która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana/-ią z codziennej, życiowej aktywności lub kiedykolwiek ubiegał(a)
się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne, rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana(i)
niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień niepełnosprawności?
NIE
25
Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany/-a na konsultacje lekarskie, badania lub leczenie
związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV?
NIE
Obowiązkowe oświadczenia i deklaracje Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią pełnomocnictwa/upoważnienia do
wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed
sporządzeniem niniejszego wniosku otrzymałem ogólne warunki ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się z
ich treścią.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane
w dobrej wierze.
Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w zakładach ubezpieczeń
oraz w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy,
dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności
dotyczących mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji
o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych
świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój
temat zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe
upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie
dotyczących mnie informacji, o których mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu
uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji
wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawa.
Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane osobowe podane
w niniejszym wniosku oraz wszelkich innych oświadczeniach związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy
ubezpieczenia lub innych umów ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze
mnie upoważnienia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są
zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również prawie
wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny
ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń)
oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia.
Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objecie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na
Życie SA, w zakresie i wysokości wskazanych w niniejszym wniosku. Jednocześnie upoważniam ubezpieczającego do
wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach wnioskowanej umowy ubezpieczenia.
Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem niniejszego wniosku zapoznałem się z wymienionymi we wniosku
ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności z zakresem ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi
dokumentami wymienionymi we wniosku i je akceptuję.
Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce zamieszkania poza
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za
podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną.
Jako ubezpieczający oświadczam, że wniosek złożyłem w dniu 24.03.2015
Oświadczam, że zapoznałem się ze szczególnymi warunkami ubezpieczenia wymienionymi we wniosku i je akceptuję.
Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez
nią fundusze emerytalne i inwestycyjne.
*110019087890*
1
Strona 4 z 6
2
Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów
konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów
obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów
zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania
spełniania przesłanek,
b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych
rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami podmiotów prawa,
a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.
3
O ile zostały wskazane.
Dodatkowe dobrowolne zgody i oświadczenia
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółki grupy Aviva1 oraz na wzajemne
udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy
wykonaniu tych usług oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach, również z innymi
pozyskanymi danymi.
TAK
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty
współpracujące ze spółkami grupy Aviva1.
TAK
Powyższe zgody obejmują przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji
elektronicznej.
TAK
Wyrażam zgodę na przesłanie wszelkich informacji dotyczących wszystkich umów ubezpieczenia, w tym listów
rocznicowych i informacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu tych umów, drogą elektroniczną na
ostatni wskazany przeze mnie adres e-mail.
1
Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez
nią fundusze emerytalne i inwestycyjne.
Oświadczenia i deklaracje Ubezpieczonego dotyczące umów ubezpieczenia grupowego
ADRES MIEJSCA UBEZPIECZENIA /DOTYCZY OC W ŻYCIU PRYWATNYM, OC NAJMECY I KRADZIEŻY RUCHOMOŚCI DOMOWYCH I ELEMNTÓW STAŁYCH/
NUMER DOMU
NUMER MIESZK.
KAROLKOWA
22
3
KOD POCZTOWY
POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ
09-099
WARSZAWA
*110019087890*
OŚWIADCZENIA, DEKLARACJE
1. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w zakresie i na warunkach przewidzianych w ramach: Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej
pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA w zakresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
w życiu prywatnym, ubezpieczenia kradzieży z włamaniem lub rozboju. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia Grupowego WUMY/1/2015
stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie SA.
2. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia „Pomoc medyczna i domowa dla mnie i mojej rodziny”
oferowanej przez AGA International SA Oddział w Polsce. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Grupowego Ubezpieczenia ASS/PMY/1/2015 stanowiącymi
integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy AGA International SA Oddział w Polsce a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA.
3. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia „Nazwa programu Best Doctors” oferowanej przez Aviva
Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych SA we współpracy z Best Doctors Services SLU Madryt, Hiszpania. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami
Ubezpieczenia Grupowego WUMY/1/2015 stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń
Ogólnych SA a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA.
4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. oraz Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie z siedzibami w Warszawie, przy
ul. Domaniewskiej 44 przetwarzały jako administrator danych moje dane osobowe podane w związku z przystąpieniem do umów ubezpieczenia grupowego.
5. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych administratorowi danych AGA International SA oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ulicy
Domaniewskiej 50B
6. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych administratorowi danych Best Doctors Services SLU z siedzibą w C/Almagro 36-1, 28010 Madryt,
Hiszpania.
7. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są w cele związane z przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
grupowego oraz jej wykonanie, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne
wyłącznie wobec faktu przystąpienia do umowy ubezpieczenia grupowego.
Strona 5 z 6
Dane agenta ubezpieczeniowego
ZOFIA GIERDAL
(nr 12513)
*110019087890*
potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dokumentu
tożsamości
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
infolinia: 801 888 444, tel. +48 22 557 44 44
e-mail: [email protected], www.aviva.pl
Strona 6 z 6