Zarząd Dróg Powiatowych w Obornikach WNIOSEK

Rogoźno, dnia .............................................
...........................................................................
...........................................................................
(oznaczenie wnioskodawcy - inwestora, adres tel.)
Zarząd Dróg Powiatowych
w Obornikach
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
(budowa, przebudowa* zjazdu)
drogi powiatowej nr ...........................................................................................................................................
w miejscowości ................................................................................................... w celu (określić rodzaj
robót) ………………………………………………………………………………………………………….
1. Nr decyzji zezwalającej na lokalizację zjazdu: ZDP.4 5444 /....... / 20 ..…. z dnia ....................................
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego ogółem: ................................................... m2
a) jezdnia:
- zajęta do 20% szerokości
– dł. ............. szer. ............ pow. .................... m2
- zajęta pow. 20% do 50% szerokości
– dł. ............. szer. ............ pow. ..................... m2
- zajęta pow. 50% szerokości
– dł. ............. szer. ............ pow. ..................... m2
b) pobocze, chodnik, plac, zatoka, ciąg pieszy, ścieżka rowerowa
– dł. ............ szer. ............ pow. ...................... m2
c) pozostałe elementy pasa drogowego (rów, pas zieleni)
– dł. ............ szer. ............ pow. ...................... m2
Uwaga dot. pkt 2: Zgodnie z art. 40 ust. 10 ustawy o drogach publicznych z dnia 21 marca 1985 r. (t.j. Dz. U.
z 2013 r., poz. 260) zajęcie pasa drogowego o powierzchni mniejszej niż 1 m 2 jest traktowane jak zajęcie 1 m2 pasa
drogowego.
3. Wykonawca robót:
......................................................................................................................................................................
adres ............................................................................................. tel. ........................................................
4. Kierownikiem robót będzie: .........................................................................................................................
(imię i nazwisko, tel. służbowy)
Nr dowodu osobistego .................................... wydany przez ....................................................................
zamieszkały w .............................................................................................................................................
5. Inspektorem nadzoru będzie .........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
.....................................................................................................................................................................
(instytucja, nr tel. służbowego)
(pieczątka, podpis)
6. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:
od dnia ................................................ do dnia ................................................. ilość dni ……..………....
Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego
(przed rozpoczęciem robót) i przekazania go protokółem odbioru do tut. Zarządu.
1
Do wniosku dołącza się:
1.
2.
3.
4.
5.
projekt budowlany zjazdu
ksero decyzji Zarządu Powiatu w Obornikach zezwalającej na lokalizację zjazdu
projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Starostę Obornickiego, Nr projektu …….……………..…
oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub kopia pozwolenia
w przypadku ustanowienia pełnomocnika - oryginał lub urzędowo poświadczony odpis
pełnomocnictwa (wraz z uiszczoną opłatą skarbową).
Złożenie przez stronę pełnomocnictwa (chyba, że mocodawca pełnomocnika będzie zwolniony z obowiązku opłaty
skarbowej na podstawie przepisów ustawy) podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł wniesione gotówką
w kasie organu podatkowego - Urzędu Miejskiego w Obornikach albo przelewem na rachunek bankowy tego
organu PKO BP S.A. ODDZIAŁ I W OBORNIKACH nr konta: 64 1020 4128 0000 1002 0006 9161.
Uwaga!
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z uchwałą Nr XVII/101/04 Rady Powiatu Obornickiego z dnia
9 marca 2004 r. w wysokości:
1) zajęcie jezdni do 20% szerokości
- 3,00 zł /1 m² / 1 dzień
2) zajęcie jezdni pow. 20% do 50% szerokości
- 5,00 zł / 1 m²/ 1 dzień
3) zajęcie jezdni pow. 50% do całkowitego zajęcia jezdni
- 8,00 zł / 1 m² / 1 dzień
4) zajęcie poboczy, chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych,
ścieżek rowerowych i ciągów pieszych
- 3,00 zł / 1 m² / 1 dzień
5) zajęcie pozostałych elementów pasa drogowego (rowy, pasy zieleni)
- 2,00 zł / 1 m² / 1 dzień
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową,
a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
.............................................
...............................................
....................................................
(podpis i pieczątka inwestora)
(podpis i pieczątka wykonawcy)
(podpis i pieczątka kierownika robót)
Uwaga:
* niepotrzebne skreślić
2