Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do
Transkrypt
Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA PREZYDENT MIASTA ŁOMŻA Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 25 października 2015 roku. 1. Nazwisko ......................................................................................................................................................... .................. 2. Imię (imiona) ........................................................................................................................................................................... 3. Imię ojca ............................................................................................................................. .............................................. 4. Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - 5. Nr ewidencyjny PESEL** 6. Adres zameldowania na pobyt stały / adres wpisany do rejestru wyborców Miasta Łomża: a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) .............................................................................................................................................. b) miejscowość ............................................................................................................................. .............................................. c) ulica ............................................................................................................................. .............................................. d) nr domu ......................... e) nr mieszkania ......................... ……….……….……………................ Data ...................................... (dd/mm/rrrr) (podpis) Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania* Niniejszym upoważniam do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 25 października 2015 roku. Panią/Pana: ……………………………………………………..…………………..………… PESEL ………………………………… legitymując(ą)/(cego) się dowodem osobistym: Seria ………… numer …………………… wydanym przez………………………………… ……………….……….……………………………………………………………………….. Łomża, dnia ……………….….2015r. …….…………………………………… (podpis osoby udzielającej upoważnienia) * wypełnić jedynie w przypadku upoważnienia innej osoby do odbioru zaświadczenia