Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania

…………………………………
Siemianowice Śl. dnia, …………………...
(imię i nazwisko)
…………………………………
(pesel)
…………………………………
(adres zameldowania)
…………………………………
Urząd Miasta Siemianowice Śląskie
Wydział Spraw Obywatelskich
Referat Ewidencji Ludności
Wniosek
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania
Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu RP i do Senatu
RP zarządzonych na dzień 9 października 2011 roku.
…………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Upoważnienie
Do odbioru zaświadczenia upoważniam:
Pan/Pani …………………………………………………………………………………………..
nr pesel …………………………………………………………………………………………….
Potwierdzam odbiór zaświadczenia:
…………………………………
(odbierającego)