do pobrania - Studio Teatru Fizycznego

Kwestionariusz osobowy:
1. Imiona:
2. Nazwisko:
3. Data i imiejsce urodzenia:
Dzień
Miesiąc
Rok
Miejsce
4. Imiona rodziców:
5. Adres miejsca zameldowania:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu, mieszkania
Województwo
6. Adres korespondencyjny (proszę wpisać jeŜeli jest inny niŜ adres zameldowania):
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu, mieszkania
Województwo
7. Rodzaj dokumentu potwierdzającego toŜsamość (prosimy o uzupełnienie opcji 7a lub 7b):
7a Dowód osobisty:
Seria i numer
Wydany przez
Numer pesel
Numer NIP
7b Legitymacja szkolna (osoby poniŜej osiemnastego roku Ŝycia):
Nazwa szkoły
Numer legitymacji
Dane sosobowe opiekuna prawnego:
Imiona
Nazwisko
Seria i numer dowodu
Miejscowość i kod
Numer pesel
Ulica
Numer NIP
Numer domu, mieszkania
8. Kontakt (telefon, e-mail):
Telefon komórkowy (+48)
___-___-___
Telefon stacjonarny (+48 /_ _ /) _ _ _ - _ _ - _ _
Adres e-mail
STRONA 1
Telefon opiekuna (+48)
___-___-___
Telefon opiekuna (+48 /_ _ /) _ _ _ - _ _ - _ _
e-mail opiekuna
Podpis aplikanta lub opiekuna:
Kwestionariusz osobowy cd.:
9. Wykształcenie:
Nazwa szkoły
Rok ukończenia
Nazwa szkoły
Rok ukończenia
Nazwa szkoły
Rok ukończenia
10. Znajomość języka angielskiego (proszę zaznaczyć krzyŜykiem właściwe pole):
Nie znam
Średniozawansowana
Podstawowa
Zaawansowana
11. O Studio Teatru Fizycznego dowiedziałam/em się z (proszę zaznaczyć krzyŜykiem właściwe pole):
Internet
Informator edukacyjny
Telewizja
Prasa
Znajomi
Ulotka
Radio
Inny
Oświadczenie
Zgodność danych zawartych w niniejszym podaniu – kwestionariuszu osobowym potwierdzam
własnoręcznym podpisem i oświadczam, Ŝe znany jest mi zakres odpowiedzialności karnej za
podanie nieprawidłowych danych.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w czasie procesu
rekrutacji do Studia Teatru Fizycznego, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 9260 ze zm.). Dane osobowe pozostaną w archiwum Szkoły i będą słuŜyły
wyłącznie do wzajemnych kontaktów Szkoły i kandydata.
Potwierdzam otrzymanie informacji o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych
osobowych oraz ich poprawiania.
miejscowość, data
własnoręczny podpis
własnoręczny podpis opiekuna
(wymagany przy zgłoszeniu osób niepełnoletnich)
Dane te pozostaną w archiwum Szkoły i będą słuŜyły wyłącznie do wzajemnych kontaktów Szkoły i kandydata. Dobrowolnie wyraŜam zgodę
na przetwarzanie moich podanych powyŜej danych osobowych dla celów rekrutacji do Studia Teatru Fizycznego zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101, poz. 9260z późn. zm.). Wiem, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu i
poprawiania danych osobowych oraz prawo sprzeciwu. Dane te pozostaną w archiwum Szkoły i będą słuŜyły wyłącznie do wzajemnych
kontaktów Szkoły i kandydata. Dobrowolnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich podanych powyŜej danych osobowych dla celów
rekrutacji do Studia Teatru Fizycznego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101, poz.
9260z późn. zm.). Wiem, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania danych osobowych oraz prawo sprzeciwu.
STRONA 2