Wniosek I - Gmina Krasne
Transkrypt
Wniosek I - Gmina Krasne
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr. X/70/2011 Rady Gminy Krasne z dnia 15 lipca 2011r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W POSTACI: STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym _ _ _ _ / _ _ _ _ ZASIŁKU SZKOLNEGO Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć X) Rodzice ucznia Pełnoletni uczeń Dyrektor Szkoły Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd w myśl art. 145 k. r.o. ..................................................... ......................................... imię i nazwisko Wnioskodawcy miejscowość, data .................................................... .................................................... adres zamieszkania ................................................... tel. kontaktowy CZEŚĆ A Dane osobowe ucznia Imię i nazwisko ucznia: ............................................................................. Data i miejsce urodzenia: PESEL : _ _ - _ _ - _ _ _ _ rok Adres zamieszkania: miejscowość ................................ Imię i nazwisko ojca: nr. domu ................................. kod pocztowy Imię i nazwisko matki: ....................................................................... Klasa: ................................................................. Nazwa szkoły: ............................................................................................................................. Typ szkoły: Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum Profilowane __ - ___ Technikum Liceum ogólnokszta -łcące Technikum uzupełniające 1 Zasadnicza szkoła zawodowa ........................... Policealna szkoła zawodowa Szkoła specjalna Kolegium Inne CZĘŚĆ B 1. Uczeń spełnia następujące kryteria: (właściwe zaznaczyć X) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty netto, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej /Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm./ W rodzinie ucznia występuje: bezrobocie, niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna 2. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej rodziny ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... CZĘŚĆ C 1. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wpisać wszystkich członków rodziny łącznie z uczniem/uczniami, na którego/których składany jest wniosek) Imię i nazwisko Lp Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 2. Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK (uzupełnij poniżej) • • • • NIE rodzaj stypendium ........................................................................................... wysokość przyznanego stypendium ......................................... zł miesięcznie na jaki okres zostało przyznane........................................................................ stypendium zostało przyznane przez................................................................. 2 3. Rodzina stypendysty *posiada/nie posiada (niewłaściwe skreślić) ha przeliczeniowe o powierzchni ....................... x ryczałtowa kwota dochodu z 1 ha = ......................zł miesięcznie (kwota podana w załączniku) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... (poświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości powierzchni gospodarstwa rolnego) 4. Rodzaj dochodów netto wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) Lp. Rodzaj dochodu Kwota netto zł 1. Wynagrodzenie za pracę (umowa o pracę, praca dorywcza) , 2. Świadczenia rodzinne: zasiłek rodzinny z dodatkami , 3. Świadczenia pielęgnacyjne / zasiłek pielęgnacyjny , 4. Świadczenia z ZUS: emerytury, renty w tym również zagraniczne , 5. Zasiłki stałe / okresowe z GOPS , 6. Alimenty , 7. Zasiłek dla bezrobotnych , 8. Dochody z prowadzonej działalności gospodarczej , 9. Dochody z gospodarstwa rolnego (pkt. 3. Części C) , 10. Inne dochody , Łączny dochód netto rodziny ucznia , Liczba członków rodziny ucznia Dochód miesięczny netto w rodzinie w przeliczeniu na jedną osobę ................................................ , ........................................... Miejscowość, data podpis obojga rodziców/opiekunów 5. Oświadczenie: W przypadku przyznania stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego) proszę o wypłatę w następującej formie: Wypłata w kasie Przelew bankowy na następujący numer konta: .............................................................................................................................................. (nazwa banku i numer konta) 3 CZĘŚĆ D 1. Ubiegam się o przyznanie stypendium szkolnego w formie: (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach, spełniane kryterium zaznaczyć znakiem X) Całkowitej lub częściowej refundacji kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą a w szczególności: dodatkowe płatne zajęcia z języka obcego, sportowe, muzyczne, artystyczne, psychologiczno-pedagogiczne lub inne zajęcia dodatkowe poszerzające wiedzę i umiejętności Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, a w szczególności zakup podręczników szkolnych, słowników, map, encyklopedii, przyborów szkolnych wymaganych do nauki, stroju sportowego i innego wyposażenia wymaganego przez szkołę oraz innych pomocy niezbędnych do udziału w dodatkowych zajęciach edukacyjnych Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności zakwaterowanie poza miejscem zamieszkania, posiłki w stołówce szkolnej lub prowadzonej przez inny podmiot, dojazd do szkoły lub kolegium, czesne pobierane za naukę, opłaty stałe pobierane za naukę lub inne wydatki związane z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszania (ale tylko w stosunku do uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) Świadczenie pieniężne, jeżeli poprzednie formy są niecelowe lub niemożliwe do zrealizowania 2. Ubiegam się o przyznanie zasiłku szkolnego w formie: (jednorazowa zapomoga w przypadku zdarzenia losowego) Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Świadczenie pieniężne 3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadoma/y odpowiedzialności karnej art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. nr 88, poz. 533 ze zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb udzielania i realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym w bazie danych Zespołu Ekonomiczno-Administracyjnego Obsługi Szkół w Krasnem zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Krasne o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego w tym zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania – poza obszar Gminy Krasne. ........................................................ podpis obojga rodziców/ opiekunów 4