Pani Wanda Kurek Dyrektor Gimnazjum Sportowego w Pruszkowie
Transkrypt
Pani Wanda Kurek Dyrektor Gimnazjum Sportowego w Pruszkowie
ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH I SPORTOWYCH GIMNAZJUM SPORTOWE 05-804 Pruszków, ul. Gomulińskiego 2 tel.(0-22) 758-89-62/63, fax. (0-22) 758-89-64 www.zstiopruszkow.pl e-mail: [email protected], [email protected] Pruszków, dnia ………….…………… 2015r. Pani Wanda Kurek Dyrektor Gimnazjum Sportowego w Pruszkowie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM SPORTOWEGO 1. Nazwisko i imiona kandydata ..................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ......................................................... województwo ....................................... 3. PESEL .............................................................. 4. Adres zamieszkania ucznia ........................................................................................................................ 5. Adres zameldowania ucznia ........................................................................................................................ DANE O RODZICACH KANDYDATA 1. Imiona i nazwiska rodziców .................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania rodziców (opiekuna prawnego) kandydata ............................................................. ....................................................................................................................................................................... 3. Numery telefonów rodziców, adres e-mail ................................................................................................ SPECJALIZACJA SPORTOWA (zaznaczyć odpowiedni symbol) Symbol Wybrana specjalizacja A piłka nożna dziewcząt B piłka nożna chłopców C koszykówka dziewcząt D koszykówka chłopców E piłka siatkowa dziewcząt F piłka siatkowa chłopców G piłka ręczna dziewcząt Języki obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski Wybrany dodatkowy język (wpisać) H piłka ręczna chłopców I lekkoatletyka J sztuki walki obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski obowiązkowo – język angielski do wyboru: niemiecki / rosyjski Syn/Córka będzie uczęszczał/a na zajęcia z (odpowiednie podkreślić): religii etyki nie będzie uczęszczał/a na religię i etykę. …………………………………………………… Podpis rodzica (opiekuna) OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Oświadczam, że znane są mi ”Zasady rekrutacji” do Gimnazjum Sportowego w Pruszkowie (oferta szkoły, wymagane dokumenty, zasady punktacji, tryb i terminarz rekrutacji). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka na potrzeby szkoły związane z procedurą rekrutacji. W przypadku przyjęcia do Gimnazjum Sportowego również do udziału w cyklu działań mających na celu promocję szkoły oraz do ogłaszania wyników na stronie internetowej, a także w gablotach szkolnych z wykorzystaniem potrzebnych danych oraz wizerunku dziecka. .............................................................................. Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) WYMAGANE DOKUMENTY: świadectwo ukończenia szkoły podstawowej w oryginale, zaświadczenie o wynikach egzaminu po szkole podstawowej w oryginale, zgoda rodziców na uczęszczanie dziecka do szkoły sportowej (zał. Nr 1), zaświadczenie o stanie zdrowia od lekarza medycyny sportowej, karta zdrowia, opinia lub orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej dotyczące funkcjonowania ucznia w szkole, 2 fotografie, opinia trenera lub instruktora. Data wpływu wniosku …………………………….. Podpis osoby przyjmującej wniosek .………………………… Pieczęć szkoły …………………………