Pani Wanda Kurek Dyrektor Liceum Ogólnokształcącego

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH I SPORTOWYCH
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE SPORTOWE
05-804 Pruszków, ul. Gomulińskiego 2
tel.(0-22) 758-89-62/63, fax (0-22) 758-89-64
www.zstiopruszkow.pl e-mail: [email protected], [email protected]
Pruszków, dnia ………….……… 2015r.
Pani
Wanda Kurek
Dyrektor
Liceum Ogólnokształcącego
Sportowego w Pruszkowie
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO SPORTOWEGO
1. Nazwisko i imiona kandydata .....................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ......................................................... województwo .......................................
3. PESEL ..............................................................
4. Adres zamieszkania ucznia ........................................................................................................................
5. Adres zameldowania ucznia ........................................................................................................................
DANE O RODZICACH KANDYDATA
1. Imiona i nazwiska rodziców ....................................................................................................................
2. Adres zamieszkania rodziców (opiekuna prawnego) kandydata .............................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Numery telefonów rodziców, adres e-mail ..............................................................................................
SPECJALIZACJA SPORTOWA (zaznaczyć odpowiedni symbol)
Symbol
Wybrana specjalizacja
A
piłka nożna dziewcząt
B
piłka nożna chłopców
C
koszykówka dziewcząt
D
koszykówka chłopców
E
piłka siatkowa dziewcząt
F
piłka siatkowa chłopców
G
piłka ręczna dziewcząt
Języki
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
Wybrany dodatkowy
język (wpisać)
H
piłka ręczna chłopców
I
lekkoatletyka
J
sztuki walki
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
obowiązkowo – język angielski
do wyboru: niemiecki / rosyjski
ODDZIAŁ (KLASA) (odpowiednie zaznaczyć)
LS A
LS B
rozszerzony program: języka angielskiego
i biologii,
przedmioty uzupełniające: historia sportu,
edukacja zdrowotna z elementami higieny
i ekologii człowieka.
rozszerzony program: biologii i chemii,
przedmioty uzupełniające: warsztaty
dziennikarskie, język angielski w sporcie.
Syn/Córka będzie uczęszczał/a na zajęcia z (odpowiednie podkreślić):

religii

etyki

nie będzie uczęszczał/a na religię i etykę.
……………………………………………………
Podpis rodzica (opiekuna)
OŚWIADCZENIE KANDYDATA* I JEGO RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Oświadczam, że znane są mi ”Zasady rekrutacji” do Liceum Ogólnokształcącego Sportowego
w Pruszkowie (oferta szkoły, wymagane dokumenty, zasady punktacji, tryb i terminarz rekrutacji).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka na potrzeby szkoły
związane z procedurą rekrutacji. W przypadku przyjęcia do Liceum Ogólnokształcącego Sportowego
również do udziału w cyklu działań mających na celu promocję szkoły oraz do ogłaszania wyników na
stronie internetowej, a także w gablotach szkolnych z wykorzystaniem potrzebnych danych oraz
wizerunku.
..............................................................................
Podpis kandydata*
..............................................................................................................
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
*dotyczy osób pełnoletnich
WYMAGANE DOKUMENTY:








poświadczona kopia świadectwa ukończenia gimnazjum,
poświadczona kopia zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego,
zgoda rodziców na uczęszczanie dziecka do szkoły sportowej (zał.Nr 1),
zaświadczenie o stanie zdrowia od lekarza medycyny sportowej,
karta zdrowia,
opinia lub orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej dotyczące funkcjonowania ucznia w szkole,
2 fotografie,
opinia trenera lub instruktora.
Data wpływu wniosku
……………………………..
Podpis osoby przyjmującej wniosek .………………………... Pieczęć szkoły …………………………