Zgoda na obciążanie rachunku Zgoda na obciążanie

Zgoda na obciążanie rachunku
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez:
Nazwa i adres odbiorcy
Identyfikator odbiorcy (NIP)
CANAL+ Cyfrowy S.A.
5262246271
al. gen. W. Sikorskiego 9, 02-758 Warszawa
wskazanego poniżej rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi
z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami/rachunkami
Numer rachunku bankowego płatnika
–
–
–
–
osoba fizyczna niewykonująca działalności gospodarczej*
Identyfikator płatności (nr Abonenta)
–
–
otrzymuje odbiorca
Nazwa i dokładny adres płatnika – posiadacza rachunku bankowego
pozostali płatnicy*
C Y F R A + A B O N E N T
Akceptuję warunki Regulaminu Polecenia Zapłaty.
podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego zgodny
z kartą wzorów złożoną w banku
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku
na obciążanie mojego rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty z tytułu
moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Cofnięcie zgody wymaga formy
pisemnej, pod rygorem nieważności.
data
miejsce
–
–
*zaznaczyć właściwy status płatnika
Zgoda na obciążanie rachunku
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez:
Nazwa i adres odbiorcy
Identyfikator odbiorcy (NIP)
CANAL+ Cyfrowy S.A.
5262246271
al. gen. W. Sikorskiego 9, 02-758 Warszawa
wskazanego poniżej rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi
z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami/rachunkami
Numer rachunku bankowego płatnika
–
–
–
–
osoba fizyczna niewykonująca działalności gospodarczej*
Identyfikator płatności (nr Abonenta)
–
–
pozostali płatnicy*
C Y F R A + A B O N E N T
Akceptuję warunki Regulaminu Polecenia Zapłaty.
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku
na obciążanie mojego rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty z tytułu
moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Cofnięcie zgody wymaga formy
pisemnej, pod rygorem nieważności.
miejsce
data
–
*zaznaczyć właściwy status płatnika
–
podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego zgodny
z kartą wzorów złożoną w banku
otrzymuje bank płatnika
Nazwa i dokładny adres płatnika – posiadacza rachunku bankowego