Dyrektor Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Roberta
Transkrypt
Dyrektor Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Roberta
…....................................................... imię i nazwisko rodzica kandydata …....................................................... …....................................................... adres do korespondencji Dyrektor Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Roberta Schumana w Myszkowie ul. Sikorskiego 20a WNIOSEK o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej SPORTOWEJ Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Roberta Schumana w Myszkowie 1. Dane osobowe kandydata i rodziców Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi. 1 Imię/imiona i nazwisko kandydata 2 Data i miejsce urodzenia kandydata 3 PESEL kandydata W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5 Adres miejsca zamieszkania kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu / Nr mieszkania 6 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – o ile posiadają Telefon do kontaktu Matki Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania rodziców : ulica ......................................................... nr ................................................................... miejscowość ........................................................ kod pocztowy ............................... Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum do którego wniosek został złożony. Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) Myszków, dnia ............................... .......................................................... podpis czytelny rodzica / opiekuna prawnego ZAŁĄCZNIK nr 1 do Wniosku i Zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Roberta Schumana w Myszkowie 1. Adres zameldowania dziecka: ulica ......................................................... nr ................................................................... miejscowość ........................................................ kod pocztowy ............................... 2. Szkoła podstawowa, do której uczęszcza dziecko: ….................................................................................................................................................................... 3. Dane dotyczące osiągnięć: Proszę podać następujące dane: - średnia ocen za I półrocze w klasie VI: ..................... - oceny za I półrocze z następujących przedmiotów: a. język polski ..................... b. matematyka ..................... - ocena z zachowania .................................... - szczególne osiągnięcia w zawodach sportowych (na szczeblu co najmniej powiatowym) 1. ...................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................... - osiągnięcia w zakresie aktywności społecznej w tym na rzecz środowiska szkolnego, w szczególności w formie wolontariatu: 1. ...................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................... 4. Nauczanie języków obcych: a. pierwszy język obcy jest kontynuacją języka nauczanego w szkole podstawowej. b. drugi język obcy (proszę język niemiecki Myszków, dnia ............................... zaznaczyć odpowiednie pole znakiem X) język rosyjski język francuski .......................................................... podpis czytelny rodzica / opiekuna prawnego