Inhibitor – fakty i mity

Numer 9, 2009
Inhibitor – fakty i mity
lek. med. Joanna Zdziarska
Klinika Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Aleksander B. Skotnicki
Inhibitory w hemofilii
– podstawowe informacje
Czym jest inhibitor?
Tworzenie przeciwcia∏ jest naturalnym mechanizmem obronnym organizmu. Powstajà one we krwi
ka˝dego cz∏owieka na przyk∏ad w odpowiedzi
na zaka˝enia wirusami, bakteriami i innymi groênymi patogenami. Sà produkowane przez komórki
zwane limfocytami. U cz´Êci chorych na hemofili´
(znacznie cz´Êciej w przypadku hemofilii A ni˝ hemofilii B) organizm rozpoznaje podawany czynnik
VIII lub IX jako „obcy” i zaczyna broniç si´ przed
nim – produkujàc przeciwcia∏a.
Inhibitorami u chorych na hemofili´ nazywamy
przeciwcia∏a, które organizm mo˝e wytworzyç w reakcji na podawany do˝ylnie czynnik
VIII lub IX.
Inhibitory powstajà g∏ównie u chorych na ci´˝kà
hemofili´, poniewa˝ ich organizm w ogóle
nie produkuje w∏asnego czynnika VIII lub IX albo
produkuje niewielkie iloÊci czynnika o zniekszta∏conej czàsteczce; dlatego podawany z zewnàtrz,
prawid∏owy czynnik mo˝e ∏atwiej zostaç uznany
za obcy. Niekiedy jednak inhibitory powstajà
równie˝ u chorych na hemofili´ umiarkowanà
i ∏agodnà.
Inhibitory czynnika VIII i IX to jedno z najpowa˝niejszych powik∏aƒ leczenia hemofilii A i B. Dlaczego
tak jest? Inhibitor „blokuje” podawany samodzielnie przez pacjenta lub przez piel´gniark´
w szpitalu czynnik VIII lub IX i sprawia, ˝e leczenie
staje si´ nieskuteczne. Podany czynnik nie zatrzymuje krwawienia. Nale˝y wówczas zastosowaç
inny preparat.
1
Hemostaza Ekspress
U którego chorego na hemofili´
wytworzy si´ inhibitor?
Inhibitor pojawia si´ na pewnym etapie ˝ycia
u oko∏o 30% chorych na ci´˝kà hemofili´ A.
W przypadku umiarkowanej i ∏agodnej hemofilii
ryzyko inhibitora nie przekracza 7%. W hemofilii B
inhibitor pojawia si´ znacznie rzadziej: u 1-3%
wszystkich chorych.
Nie oznacza to jednak, ˝e co trzeci chory na ci´˝kà hemofili´ A ma inhibitor, poniewa˝ u cz´Êci
pacjentów inhibitory sà s∏abe i samoistnie przemijajà,
u innych natomiast udaje si´ je usunàç za pomocà odpowiedniego leczenia. Ocenia si´ wi´c, ˝e inhibitor
wyst´puje u 5-7% wszystkich chorych na hemofili´ A.
Na powstanie inhibitora ma wp∏yw wiele ró˝nych
czynników. Na Êwiecie wcià˝ trwajà badania, które
majà na celu dok∏adniejsze wyjaÊnienie przyczyn
i mechanizmów wytwarzania inhibitorów przez
organizm chorego na hemofili´. Wiadomo, ˝e ryzyko pojawienia si´ inhibitora w bardzo du˝ym stopniu zale˝y od czynników genetycznych (rodzaju mutacji w genie czynnika VIII lub IX), na które niestety
ani chory ani lekarze nie majà ˝adnego wp∏ywu.
Dlatego te˝ bacznà uwag´ zwraca si´ na tych pacjentów z hemofilià, u których w rodzinie pojawi∏ si´
inhibitor, uznajàc ich za bardziej nara˝onych
na to powik∏anie i cz´Êciej wykonujàc test w kierunku inhibitora. Ryzyko inhibitora zwi´kszajà równie˝
tzw. czynniki Êrodowiskowe, na które w pewnym
stopniu mo˝emy mieç wp∏yw: np. pierwszorazowe
podanie czynnika w wieku poni˝ej 6 miesiàca ˝ycia,
zaka˝enie lub szczepienie towarzyszàce pierwszemu w ˝yciu podaniu czynnika, intensywne leczenie
substytucyjne w czasie zabiegów operacyjnych.
W ostatnich latach udowodniono, ˝e leczenie
profilaktyczne, od ponad roku dost´pne tak˝e
w Polsce, polegajàce na regularnym podawaniu
czynnika od wczesnych lat ˝ycia (profilaktyka pierwotna) poza wieloma innymi zaletami, zmniejsza
równie˝ ryzyko wytworzenia inhibitora.
Dlaczego inhibitory powstajà g∏ównie
u dzieci chorych na hemofili´?
Wi´kszoÊç inhibitorów pojawia si´ we wczesnych
latach ˝ycia, zwykle w ciàgu pierwszych kilkunastu
2
Numer 9, 2009
lub kilkudziesi´ciu podaƒ czynnika (czyli pierwszych
tzw. dni ekspozycji). Krytyczny okres najwi´kszego
ryzyka pojawienia si´ inhibitora obejmuje wed∏ug
badaczy pierwsze 150 dni ekspozycji. Po up∏ywie
tego czasu ryzyko jest ju˝ bardo ma∏e, jednak zdarzajà si´ przypadki wytworzenia inhibitora u pacjentów w starszym, nawet podesz∏ym wieku.
Stwierdzono nawet, ˝e drugi poza wczesnym dzieciƒstwem okres zwi´kszonego ryzyka inhibitora
przypada na 50-60 rok ˝ycia.
Ryzyko, ˝e uk∏ad immunologiczny cz∏owieka mo˝e rozpoznaç podawany czynnik jako obcy jest najwi´ksze po pierwszych wstrzykni´ciach leku, czyli
we wczesnym dzieciƒstwie. Je˝eli wtedy nie dojdzie
do powstania inhibitora, ryzyko maleje, poniewa˝
organizm ma ju˝ „kontakt” z czynnikiem i jest mniej
prawdopodobne, ˝e zacznie wytwarzaç przeciw
niemu przeciwcia∏a obronne. Niestety ryzyko
istnieje nadal i u ˝adnego chorego na hemofili´,
w dowolnym wieku, nie mo˝emy go wykluczyç.
Tak naprawd´ inhibitor nie mo˝e powstaç jedynie
u tych pacjentów z hemofilià, którym nigdy nie podano koncentratu czynnika ani ˝adnego innego preparatu zawierajàcego czynniki VIII lub IX (w przesz∏oÊci dotyczy∏o to osocza Êwie˝o mro˝onego lub
krioprecypitatu) – czyli np. u chorych na ∏agodnà
postaç hemofilii A, którzy mogà byç leczeni
wy∏àcznie desmopresynà.
Jak chory na hemofili´ mo˝e zorientowaç si´,
˝e wytworzy∏ si´ u niego inhibitor?
Powstaniu inhibitora nie towarzyszà ˝adne niepokojàce objawy, które chory lub jego rodzina mo˝e
zauwa˝yç (np. goràczka, z∏e samopoczucie, wysypka,
zaczerwienienie i ból miejsca wk∏ucia itp). Takie objawy, je˝eli pojawiajà si´ u chorego na hemofili´,
sà oznakami innych zaburzeƒ – np. uczulenia na konkretny preparat czynnika, podania czynnika poza ˝y∏´
albo zaka˝enia (np. infekcji portu na skutek nieprzestrzegania zasad ja∏owoÊci przy podawaniu czynnika).
Wyjàtek stanowi hemofilia B – u cz´Êci pacjentów
z hemofilià B powstaniu inhibitora mogà towarzyszyç tzw. objawy anafilaksji, czyli dusznoÊç, goràczka,
a nawet wstrzàs. Dlatego zaleca si´, aby pierwsze
20 podaƒ czynnika IX u dziecka chorego na hemofili´ B zawsze wykonywaç w warunkach szpitalnych,
pod nadzorem lekarza.
Hemostaza Ekspress
Pojawienie si´ inhibitora nie wywo∏uje ˝adnych
zauwa˝alnych zmian w zakresie objawów hemofilii.
Krwawienia pojawiajà si´ tak samo cz´sto jak
przedtem, ich lokalizacja równie˝ nie ulega zmianie.
W jaki sposób chory mo˝e wi´c zorientowaç si´,
˝e w jego krwi pojawi∏ si´ inhibitor? Otó˝ standardowe dawki czynnika, które stosowa∏ do tej pory,
przestajà byç skuteczne – krwawienie nie ust´puje
mimo prawid∏owego leczenia. W takiej sytuacji
chory powinien niezw∏ocznie skontaktowaç si´
ze swoim lekarzem z oÊrodka leczenia hemofilii.
Przyczyn nieskutecznoÊci leczenia mo˝e byç wiele:
zbyt ma∏e lub zbyt rzadko podawane dawki, nieprawid∏owa temperatura przechowywania lub technika
podawania czynnika, dodatkowe przyczyny krwawienia (np. zaka˝enie rany, stan zapalny, uszkodzenie
jednej ze struktur wewn´trznych stawu). Zawsze
jednak nale˝y w takiej sytuacji wziàç pod uwag´
mo˝liwoÊç pojawienia si´ inhibitora i wykonaç
odpowiednie badania laboratoryjne.
Jak lekarz mo˝e zorientowaç si´,
˝e u pacjenta wytworzy∏ si´ inhibitor?
Lekarz podejrzewa inhibitor przede wszystkim
w sytuacji, gdy leczenie domowe czynnikiem jest
mniej skuteczne ni˝ wczeÊniej lub gdy przy pomocy
standardowych dawek czynnika nie udaje si´ opanowaç krwawienia (np. w trakcie zabiegu chirurgicznego). Dodatkowo lekarz bierze pod uwag´ inhibitor,
gdy zaobserwuje zbyt ma∏y wzrost aktywnoÊci czynnika w osoczu po podaniu koncentratu. Mo˝e to mieç
miejsce np. po operacji, gdy rutynowo oznacza si´
aktywnoÊç czynnika, aby mieç pewnoÊç, ˝e pacjent
jest prawid∏owo zabezpieczony przed krwawieniem.
Codzienne oznaczenia poziomu czynnika majà równie˝ na celu wczesne wykrycie inhibitora.
Przy podejrzeniu obecnoÊci inhibitora lekarz zleca odpowiednie badanie laboratoryjne: tzw. test
Bethesda. Krew jest pobierana dok∏adnie tak samo,
jak do oznaczenia aktywnoÊci czynnika VIII/IX
we krwi, wi´c nie wià˝e si´ z ˝adnà dodatkowà ucià˝liwoÊcià dla pacjenta poza koniecznoÊcià zachowania odst´pu od ostatniej dawki czynnika (zwykle 72
godziny). Przeprowadzenie testu w laboratorium
jest trudne i czasoch∏onne, a jego interpretacja
wymaga od diagnosty laboratoryjnego du˝ego
doÊwiadczenia. Kilka lat temu we wszystkich oÊrod-
Numer 9, 2009
kach referencyjnych leczenia hemofilii w Polsce
zosta∏ wprowadzony test Bethesda, co znacznie
u∏atwi∏o wykrywanie inhibitora i jego leczenie.
Co oznacza miano inhibitora?
Niekiedy u˝ywa si´ okreÊleƒ „s∏aby inhibitor” lub
„silny inhibitor”. Inhibitory s∏abe, o ma∏ym mianie
(kilku jB), zwykle nie uniemo˝liwiajà leczenia dotychczasowym koncentratem czynnika. Sprawiajà jedynie,
˝e dawk´ czynnika trzeba odpowiednio zwi´kszyç.
Co wi´cej, taki inhibitor mo˝e po pewnym czasie samoistnie ustàpiç. Inhibitory silne stanowià niestety
du˝o wi´kszy problem. Ich miano przekracza
5 jB, leczenie koncentratem czynnika VIII/IX jest niemo˝liwe, a trwa∏e usuni´cie inhibitora wymaga
zastosowania drogich i trudnych procedur.
Nie ka˝dy inhibitor jest tak samo groêny.
Tzw. miano inhibitora, wyra˝ane w jednostkach
Bethesda (jB), odzwierciedla si∏´ inhibitora, czyli jego zdolnoÊç do neutralizowania czynnika
VIII/IX.
Miano silnego inhibitora we krwi pacjenta nie jest
sta∏e. RoÊnie (niekiedy do bardzo du˝ych wartoÊci)
po podaniu koncentratu czynnika VIII/IX oraz w pewnych innych sytuacjach, np. podczas stanu zapalnego.
U pacjenta, który z powodu silnego inhibitora przez
d∏u˝szy czas nie otrzymuje czynnika, a krwawienia sà
u niego leczone preparatami omijajàcymi inhibitor
(patrz ni˝ej), miano inhibitora zwykle stopniowo opada w ciàgu kilku lub kilkunastu miesi´cy i po pewnym
czasie mo˝e nawet wynosiç zero. Nie oznacza to jednak, ˝e inhibitor zanik∏. Je˝eli takiemu pacjentowi zostanie podany czynnik VIII/IX, b´dzie on skuteczny
jedynie przez kilka pierwszych dni, po których dojdzie do gwa∏townego wzrostu miana inhibitora
do kilkudziesi´ciu albo nawet kilkuset jednostek
Bethesda (w j´zyku medycznym jest to okreÊlane
mianem odpowiedzi anamnestycznej). Zjawisko to
bywa Êwiadomie wykorzystywane przez lekarzy
w sytuacjach, gdy chory z inhibitorem dozna powa˝nego krwawienia, np. Êródczaszkowego. Dla uzyskania lepszego efektu i zwi´kszenia szans wyleczenia
przez pierwszych kilka dni podaje si´ wówczas du˝e
dawki koncentratu czynnika VIII/IX, bardzo uwa˝nie
badajàc poziom czynnika w osoczu. Dopiero po kilku
dniach, gdy miano inhibitora wzroÊnie, kontynuuje si´
leczenie preparatem omijajàcym.
3
Hemostaza Ekspress
Jak widaç, opieka nad chorym na hemofili´ z inhibitorem, zw∏aszcza w okresie oko∏ooperacyjnym,
jest trudna i wymaga du˝ego doÊwiadczenia, jak
równie˝ sta∏ego dost´pu do specjalistycznego laboratorium oraz zapasów odpowiednich leków (preparatów omijajàcych inhibitor). Z tego powodu
polskie i Êwiatowe wytyczne zalecajà, aby operacje
chirurgiczne by∏y przeprowadzane jedynie w referencyjnych oÊrodkach leczenia hemofilii, dysponujàcych odpowiednim zapleczem. Nie dotyczy to
oczywiÊcie stanów nag∏ych i zagra˝ajàcych ˝yciu.
Inhibitor – co dalej?
Powstanie inhibitora przed laty by∏o dla chorego
na hemofili´ „wyrokiem” – w praktyce ca∏kowicie
uniemo˝liwia∏o normalne funkcjonowanie i skazywa∏o na szybkie kalectwo. W porównaniu do chorych bez inhibitora jakoÊç ˝ycia drastycznie spada∏a,
chorzy nierzadko musieli rezygnowaç z ˝ycia
zawodowego i nara˝eni byli na wielokrotnie wi´ksze
ryzyko groênych krwawieƒ i zgonu. Od czasu opracowania przez firmy farmaceutyczne skutecznych
metod leczenia krwawieƒ u chorych z inhibitorem
sytuacja ta na szcz´Êcie uleg∏a zmianie. Chorzy muszà zaakceptowaç pewne trudnoÊci wià˝àce si´
z diagnostykà i leczeniem inhibitora, jednak w wi´kszoÊci przypadków mogà nadal prowadziç aktywny
tryb ˝ycia – pod warunkiem dost´pnoÊci odpowiedniej iloÊci leków.
Jak leczyç krwawienia u chorych
na hemofili´ z inhibitorem?
Aby zatrzymaç krwawienie, trzeba w takiej sytuacji
zastosowaç tzw. preparat omijajàcy inhibitor. Jest to
czynnik lub zestaw czynników, które sà w stanie
doprowadziç do utworzenia skrzepu z pomini´ciem drogi zale˝nej od obecnoÊci czynnika VIII i IX
(czyli tzw. drogi wewnàtrzpochodnej krzepni´cia).
Na Êwiecie dost´pne sà dwa takie preparaty: rekombinowany aktywny czynnik VII oraz osoczopochodny koncentrat aktywnych czynników zespo∏u
protrombiny. Ró˝nià si´ one pod wieloma wzgl´dami:
m.in. mechanizmem dzia∏ania, technikà produkcji,
stopniem oczyszczenia, czasem dzia∏ania. Nale˝y je
dawkowaç zawsze ÊciÊle wed∏ug zaleceƒ lekarza.
Zlecajàc pacjentowi z inhibitorem konkretny preparat omijajàcy, lekarz bierze pod uwag´ ró˝ne
czynniki medyczne. Uwzgl´dnia równie˝ preferencje
4
Numer 9, 2009
samego pacjenta, który mo˝e we w∏asnym, subiektywnym odczuciu lepiej reagowaç na jeden z nich.
Eksperci w dziedzinie leczenia hemofilii sà zgodni
co do tego, i˝ w ka˝dej placówce przechowujàcej
i dystrybuujàcej czynniki krzepni´cia muszà byç dost´pne preparaty omijajàce, oczywiÊcie w iloÊci wystarczajàcej do zaspokojenia potrzeb chorych
mieszkajàcych w danym regionie kraju. Zalecenie
to wynika z wspomnianego faktu, i˝ u ró˝nych
pacjentów pierwszy lub drugi z wymienionych
wy˝ej leków jest skuteczniejszy, co wi´cej, w niektórych sytuacjach zale˝noÊç ta mo˝e u tego samego pacjenta zmieniç si´ z biegiem czasu na korzyÊç
drugiego preparatu. Zdarzajà si´ nawet przypadki,
kiedy lekarze zmuszeni sà stosowaç oba te leki jednoczeÊnie (np. w okresie po operacji chirurgicznej).
Nie mo˝na ponadto dok∏adnie przewidzieç,
u ilu pacjentów w danym rejonie pojawi si´ inhibitor, dlatego tak istotne znaczenie ma odpowiedni
zapas leków.
Jak mo˝na trwale usunàç inhibitor?
Inhibitor mo˝na trwale usunàç podajàc regularnie,
zazwyczaj codziennie, du˝e dawki czynnika. Prowadzi to u cz´Êci chorych do uzyskania tzw. stanu
tolerancji immunologicznej (immunotolerancji) wobec
podawanego do˝ylnie czynnika. Udaje si´ to osiàgnàç zwykle po kilku lub kilkunastu miesiàcach ciàg∏ego leczenia (niekiedy nawet po kilku latach).
Prób´ wywo∏ania immunotolerancji nale˝y podjàç
jak najwczeÊniej po wykryciu inhibitora, poniewa˝
z biegiem czasu szanse na jej skutecznoÊç malejà.
Nie ka˝dy pacjent wymaga wywo∏ywania immunotolerancji – zwykle nie stosuje si´ jej w przypadku
inhibitora o ma∏ym mianie. Nie u ka˝dego chorego
z silnym inhibitorem wywo∏ywanie immunotolerancji
ma szanse powodzenia; niekiedy jej rozpocz´cie odsuwa si´ wi´c w czasie, na przyk∏ad do momentu, a˝
miano inhibitora samoistnie opadnie. Decyzj´ o podj´ciu immunotolerancji podejmujà wy∏àcznie lekarze
z oÊrodków leczenia hemofilii, doÊwiadczeni w opiece nad chorymi z inhibitorem. Decydujà oni równie˝
o zakoƒczeniu immunotolerancji lub jej przerwaniu
z powodu nieskutecznoÊci. Niekiedy po niepowodzeniu podejmuje si´ drugà prób´ wywo∏ania immunotolerancji z u˝yciem pewnych dodatkowych leków,
które silnie wp∏ywajà na uk∏ad immunologiczny.
Hemostaza Ekspress
Numer 9, 2009
Przy podejmowaniu decyzji o rozpocz´ciu immunotolerancji bardzo istotne znaczenie dla lekarza
ma ocena, czy pacjent b´dzie stosowa∏ si´ do zaleceƒ i podawa∏ czynnik odpowiednio cz´sto i we
w∏aÊciwych dawkach. Bardzo istotna jest równie˝
w∏aÊciwa obs∏uga portu u dzieci, którym zosta∏ on
wszczepiony – je˝eli nie b´dà zachowane odpowiednie zasady ja∏owoÊci, przy cz´stym u˝ywaniu
portu mo˝e ∏atwo dojÊç do jego zaka˝enia.
Preparaty omijajàce inhibitor podaje si´ cz´Êciej
ni˝ koncentrat czynnika VIII/IX, co stanowi dodatkowà ucià˝liwoÊç. Lekarzowi trudno ponadto oceniç
ich skutecznoÊç (np. podczas operacji), poniewa˝
nie ma mo˝liwoÊci monitorowania ich aktywnoÊci
we krwi. W przypadku hemofilii bez inhibitora jest
to mo˝liwe: bada si´ aktywnoÊç czynnika VIII lub IX
w osoczu chorego i ocenia na tej podstawie, czy leczenie jest prowadzone prawid∏owo.
Po zakoƒczonej, skutecznej immunotolerancji
pacjent powinien rozpoczàç profilaktyczne podawanie czynnika i kontynuowaç je do koƒca ˝ycia.
Ma to na celu zapobiec nawrotowi inhibitora.
Szczególnym problemem w czasie indukcji immunotolerancji staje si´ koniecznoÊç bardzo cz´stych
wk∏uç do ˝y∏y, cz´stszych ni˝ w czasie profilaktyki.
Dzieciom zakwalifikowanym do wywo∏ywania immunotolerancji zwykle wszczepia si´ porty, których
obecnoÊç niesie ze sobà ryzyko zaka˝eƒ i powik∏aƒ
zakrzepowych. Samo wszczepienie portu przeprowadza si´ w os∏onie preparatów omijajàcych.
W hemofilii B immunotolerancj´ wywo∏uje si´
rzadko z powodu du˝ego ryzyka groênych powik∏aƒ i mniejszych szans powodzenia ni˝ w przypadku
hemofilii A.
Inhibitor – dodatkowe problemy
SkutecznoÊç preparatów omijajàcych mo˝e byç,
nawet przy prawid∏owym stosowaniu, mniejsza ni˝
skutecznoÊç czynnika VIII/IX u chorych bez inhibitora. Z tego wzgl´du artropatia u chorych z inhibitorem zwykle post´puje szybciej ni˝ u pozosta∏ych.
Tym wi´ksze znaczenie ma wi´c odpowiednio
wczesne podanie preparatu, które jest mo˝liwe tylko w ramach leczenia domowego i po odpowiednim
przeszkoleniu pacjenta i jego rodziny.
Artropatia u chorych z inhibitorem post´puje
szybciej równie˝ z innego powodu: majà oni znacznie mniejszy dost´p do leczenia profilaktycznego.
Profilaktyka sta∏a, dost´pna obecnie dla wszystkich
dzieci chorych na hemofili´ w Polsce oraz profilaktyka okresowa, przys∏ugujàca doros∏ym sà niemo˝liwe w przypadku powik∏ania inhibitorem z powodu zbyt ma∏ej iloÊci dost´pnych leków. Ogromny
post´p jaki dokona∏ si´ w ostatnich latach w Polsce
w zakresie leczenia hemofilii objà∏ jednak równie˝
grup´ chorych z inhibitorem: bardziej dost´pna sta∏a si´ immunotolerancja u dzieci, dajàca szans´
trwa∏ego usuni´cia inhibitora. W przysz∏oÊci nale˝y
spodziewaç si´, ˝e równie˝ chorzy doroÊli b´dà rutynowo poddawani imunotolerancji, a ci chorzy,
u których nie uda si´ jej osiàgnàç, uzyskajà mo˝liwoÊç stosowania leczenia profilaktycznego preparatami omijajàcymi.
Jak cz´sto trzeba wykonywaç test
na obecnoÊç inhibitora?
U najmniejszych dzieci chorych na ci´˝kà hemofili´ trzeba to robiç cz´sto. Eksperci zalecajà test
w kierunku inhibitora co 10 podaƒ czynnika (czyli
co 10 dni ekspozycji) a˝ do osiàgni´cia ∏àcznie
50 dni ekspozycji. W przypadku profilaktyki oznacza
to badanie co kilka tygodni. Po osiàgni´ciu 50 dni
ekspozycji nale˝y wykonywaç badanie w kierunku
inhibitora co 3 miesiàce, a po 150 dniach – co 6 lub
12 miesi´cy. Doros∏ych chorych na ci´˝kà hemofili´ dotyczy wi´c to ostatnie zalecenie (co 6 lub 12
miesi´cy, w zale˝noÊci od decyzji lekarza prowadzàcego z oÊrodka leczenia hemofilii).
Dodatkowo test w kierunku inhibitora nale˝y
wykonaç przed ka˝dà operacjà – jak najbli˝ej dnia
zabiegu. Jest to niezwykle wa˝ne, poniewa˝, jak
wspomniano wczeÊniej, inhibitor mo˝e wytworzyç si´
po podaniu czynnika w dowolnym momencie ˝ycia.
Rozpocz´cie operacji w sytuacji, gdy nie wiadomo,
˝e u chorego np. kilka dni wczeÊniej powsta∏ inhibitor, grozi ci´˝kimi powik∏aniami, a nawet Êmiercià,
poniewa˝ podawany w czasie operacji czynnik
nie zabezpiecza przed krwawieniem.
W ∏agodnej hemofilii test w kierunku inhibitora
nale˝y wykonywaç po ka˝dym intensywnym leczeniu koncentratem czynnika (np. po d∏ugotrwa∏ym
leczeniu krwawienia lub po zabiegu chirurgicznym).
5
Hemostaza Ekspress
U chorych, którzy majà inhibitor, o cz´stoÊci
oznaczeƒ jego miana decyduje lekarz w zale˝noÊci od wielu ró˝nych czynników. W przypadku na
przyk∏ad s∏abego inhibitora, który mo˝e samoistnie ustàpiç, lekarz mo˝e zaleciç regularne badanie
miana inhibitora (np. co 1 lub 2 miesiàce). U chorych z silnym inhibitorem, którzy sà leczeni pre-
Numer 9, 2009
paratami omijajàcymi w razie krwawienia, miano
inhibitora oznacza si´ co 3 miesiàce po to, aby
w razie powa˝nego lub groênego dla ˝ycia krwawienia lekarz zna∏ aktualne miano i móg∏ dobraç
odpowiednie leczenie. W czasie wywo∏ywania immunotolerancji miano inhibitora bada si´ zwykle
co 4 tygodnie.
INHIBITOR – FAKTY I MITY
NIEPRAWDA
PRAWDA
Inhibitory powstajà wy∏àcznie u dzieci.
Z inhibitorem mo˝na ˝yç i skutecznie leczyç
krwawienia.
Inhibitor mo˝e byç obecny od urodzenia.
Inhibitor skazuje na szybkie, nieuchronne
kalectwo.
Spadek miana do zera u pacjenta z silnym inhibitorem oznacza, ˝e inhibitor zanik∏.
Wywo∏ywanie immunotolerancji zawsze jest
skuteczne.
Wczesne wykrycie inhibitora mo˝e uchroniç
przed groênymi powik∏aniami.
U wi´kszoÊci pacjentów mo˝na podjàç prób´
trwa∏ego usuni´cia inhibitora (wywo∏ania
immunotolerancji).
Aby zwi´kszyç szanse na skutecznoÊç
immunotolerancji, nale˝y ÊciÊle przestrzegaç
zaleceƒ lekarza, który jà nadzoruje.
WczeÊnie rozpocz´ta profilaktyka chroni
przed powstaniem inhibitora.
6
Hemostaza Ekspress
Numer 9, 2009
N7 01/12/09
Notatki
Wydrukowano za zgodà autora
Hemostaza Ekspress - biuletyn informacyjny dla lekarzy i farmaceutów
Nr 9, 2009 - wydanie specjalne dla chorych na hemofili´
Wydanie sponsorowane z grantu naukowego