117 Lutowski_Layout 1
Transkrypt
117 Lutowski_Layout 1
1 Regionalny Szpital Specjalistyczny, Kompleks Rehabilitacyjny, Grudziądz Katedra i Klinika Rehabilitacji, UMK CM, Bydgoszcz 1 Regional Specialist Hospital, Rehabilitation Complex, Grudziądz 2 Cathedral and Clinic Rehabilitation, UMK CM, Bydgoszcz tio np roh ibit 2 ed . Piotr Lutowski1(A,B,C,D,E,F), Łukasz Sielski2(A,C,D,F), Katarzyna Lutowska1(B,C,D,F), Piotr Kasprzak1(D,F) Metoda PNF w analizie nauki chodu u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu Author’s Contribution A – Study Design B – Data Collection C – Statistical Analysis D – Data Interpretation E – Manuscript Preparation F – Literature Search G – Funds Collection ibu PNF method of gait analysis in patients after ischemic stroke STRESZCZENIE dis tr Słowa kluczowe: udar, rehabilitacja, metoda PNF, chód Key words: cerebral stroke, rehabilitation, PNF method, gait rso na lu se on ly - Wstęp. Jedną z najczęściej spotykanych chorób układu nerwowego jest udar mózgu. Podstawowym następstwem udarów mózgu jest niedowład bądź porażenie połowicze, dla pacjentów oraz ich opiekunów zaburzenia te stają się problemem w wielu aspektach życia codziennego, między innymi w lokomocji. Praca jest pracą badawczą, celem której była próba określenia wpływu usprawniania funkcji chodu u osób po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu według założeń koncepcji PNF. Materiały i metody. Grupę badaną stanowiło 23 pacjentów po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu przyjętych do oddziału w celu rehabilitacji. Pacjenci kwalifikowani byli do badań w oparciu o Berg Balance Scale, wyrażoną zgodę na udział w badaniach oraz o wartość wskaźnika symetryczności obciążania kończyn dolnych. Badanie składało się z: • testu dwóch wag, na podstawie którego wyznaczano wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, • testu drogi na dystansie 20 metrów, na podstawie którego określano prędkość chodu i długość kroku, • subiektywnej oceny poszczególnych faz chodu prowadzonej przez obserwację, • Berg Balance Scale. Wyniki. U wszystkich przebadanych pacjentów odnotowano poprawę analizowanych parametrów. Wnioski. Koncepcja PNF jest skuteczną metodą reedukacji funkcji chodu u chorych po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu. Zastosowanie założeń koncepcji Proprioceptywnego Torowania Nerwowo – Mięśniowego wymiernie wpływa na poprawę parametrów jakościowych i ilościowych chodu. SUMMARY is c op y is for pe Background. Cerebral stroke is one of the most common diseases of the nervous system. Paresis or hemiparesis are the main consequences of this diseases. For patients and their carers, such disorders are burdensome as they affect multiple aspects of everyday life. The study was a research project aimed at determining the effect of gait reeducation using PNF approach in patients with the history of ischemic cerebral stroke. Material and methods. The sample comprised 23 patients with the history of ischemic cerebral stroke, admitted to the rehabilitation unit. The patients were qualified for the study based on Berg Balance Scale, informed consent and the value of weight bearing symmetry index for the lower limbs. The study consisted of: • tandem balance test used to calculate weight bearing symmetry index for the lower limbs, • walk test at a distance of 20 m. to determine gait velocity and step length, • Subjective assessment of individual gait phases based on observation , • Berg Balance Scale. Results. Improvement in all the studied parameters was noted in the studied sample. Conclusion. Proprioceptive Neuromuscular Facilitatiobn (PNF) is an effective method of rehabilitation for patients with the history of ischemic cerebral stroke. It contributes to improvement in the qualitative and quantitative parameters of gait. Liczba słów/Word count: 7189 Tabele/Tables: 1 Ryciny/Figures: 5 Adres do korespondencji / Address for correspondence Piotr Lutowski Kompleks Rehabilitacyjny, Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu 86-300 Grudziądz, ul. Rydygiera 15/17, tel./fax: 564500649, e-mail: [email protected] Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Zaangażowanie Autorów A – Przygotowanie projektu badawczego B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Opracowanie piśmiennictwa G – Pozyskanie funduszy © MEDSPORTPRESS, 2011; 2(4); Vol. 11, 143-153 Piśmiennictwo/References: 23 Otrzymano / Received Zaakceptowano / Accepted 16.12.2009 r. 30.03.2011 r. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Fizjoterapia Polska ARTYKUŁ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE 143 is c op y is for pe rso na lu se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . BACKGROUND According to the WHO definition formulated in 1976, cerebral stroke (Latin: apoplexia, insultus, ictus cerebri) is defined as clinical syndrome of other than vascular origin, characterized by sudden onset of focal or generalized brain dysfunction, persisting, if not ending in death, more than 24 hours, [1]. Ischemic stroke is caused by stopping or reduction of blood vessel perfusion. The reasons for reducing the blood flow through vessels leading to ischemia include: – a significant disparity between perfusion pressure and muscular part of the vessel, – a clot in an intracranial or pre-cranial vessel; – vessel embolus originating from the larger cerebral vessels, carotid arteries, atria or other heart cavities, pulmonary and peripheral vessels [2]. Despite continuous progress in knowledge, cerebrovascular disease is still a major cause of disability and mortality [3]. The life after stroke changes substantially. This is due to different degrees of disability, resulting e.g. from movement control disorders. This phenomenon, associated with upper motor neuron damage, leads to the impairments, e.g. of gait function and the development of pathological movement patterns [4]. Rehabilitation of patients after stroke is an important element of the healing process; the process is active and continuous, beginning during the hospitalization period and continuing throughout the patient’s entire life [5,6]. In patients after cerebral stroke, rehabilitation effectiveness is determined by self sufficiency in moving and the best possible improvement in upper limb function involving grasping and manipulative actions [7,8,9]. Perry et al. demonstrated that gait ability and quality may be a measure of rehabilitation effectiveness. According to Gresham's, attention should be mainly focused on gait reeducation, because 4 of 5 patients have a chance to recover their walking abilities [10]. The progress in knowledge of t the complexity of central nervous system (CNS) damage and plasticity mechanisms shows that the traditional approach to rehabilitation of patients after cerebral stroke is no longer sufficient. Presently we know that the effects of stroke are to a large extent reversible, thus the rehabilitation program should be adequately adjusted and use flexible approaches [10,11,12]. It is believed that the rehabilitation program for patients after cerebral stroke should consider the sequence of neurophysiological development, based on the knowledge of the neurophysiological processes associated with the development and motor activities as well as with the direction of pathological changes resulting from central nervous system impairment. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is an example of functional therapy based on neurophysiology [2,5,10,12,13]. PNF is the method aimed at the improvement of neuromuscular dysfunction, manifested by disordered muscle activity at the periphery; it involves facilitating the flow of information, mainly through stimulation of proprioceptor which are receptors of the motor organ. Only maximal increase in information flow to the upper levels of the CNS triggers compensatory and repair mechanisms. This is Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - WSTĘP Według definicji WHO sformułowanej w 1976 roku udarem mózgu (łac. apoplexia, insultus, ictus cerebri) określa się zespół objawów klinicznych cechujących się nagłym wystąpieniem ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, utrzymujących się, o ile wcześniej nie spowodują zgonu, dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa [1]. Udar niedokrwienny jest spowodowany zatrzymaniem się lub zmniejszeniem perfuzji naczynia tętniczego. Do przyczyn zmniejszających przepływ krwi przez naczynia tętnicze prowadzących do niedokrwienia należą: – znaczna dysproporcja pomiędzy ciśnieniem perfuzyjnym, a strukturą mięśniowej części naczynia; – zakrzep w naczyniu przedczaszkowym lub wewnątrzczaszkowym; – zator naczynia pochodzącym z: większych naczyń mózgowych, tętnic szyjnych, przedsionków lub innych jam serca, płuc i naczyń obwodowych [2]. Mimo ciągłego rozwoju wiedzy, choroby naczyniowe mózgu nadal stanowią jedną z głównych przyczyn inwalidztwa, a także umieralności [3]. Życie człowieka dotkniętego udarem oraz jego najbliższych ulega ogromnej zmianie. Przyczyną jest różnego stopnia niepełnosprawność, która wynika m.in. z zaburzenia kontrolowania ruchu. Zjawisko to, związane z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego, prowadzi do upośledzenia m.in. funkcji chodu oraz rozwoju patologicznych wzorców ruchowych [4]. Rehabilitacja chorych po przebytym udarze mózgu jest ważną składową w procesie leczenia, jest to proces czynny i ciągły, rozpoczyna się w czasie hospitalizacji i trwa przez całe życie pacjenta [5,6]. W przypadku osób po udarze mózgu wyznacznikiem skuteczności usprawniania jest przywrócenie samodzielnej lokomocji i jak największa poprawa funkcji kończyny górnej w zakresie czynności chwytnych i manipulacyjnych [7,8,9]. Perry i wsp. wykazali, że zdolność chodu i jego jakość mogą być miarą skuteczności procesu rehabilitacji. Według Greshama największą uwagę należy przywiązywać do reedukacji funkcji chodu, bowiem szanse na odzyskanie umiejętności chodzenia ma 4 na 5 pacjentów [10]. Rozwój wiedzy na temat złożoności uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego oraz mechanizmów plastyczności neutralnej wykazuje, iż tradycyjne podejście do ich rehabilitacji nie jest już wystarczające. Wiemy obecnie, że skutki udarów w dużym stopniu są odwracalne, zatem postępowanie usprawniające musi być także odpowiednio dostosowane i elastyczne [10,11,12]. Uważa się, iż w usprawnianiu pacjentów po udarze mózgu należy uwzględnić neurofizjologiczną sekwencje rozwoju, które opiera się na znajomości przebiegu procesów neurofizjologicznych związanych z rozwojem i ruchem oraz kierunków ich nieprawidłowego rozwoju wynikającego z uszkodzenia lub zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego. Przykładem terapii funkcjonalnej o podstawach neurofizjologicznych jest koncepcja Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-Mięśniowego [2,5,10,12,13]. Metoda PNF jest sposobem usprawniania dysfunkcji nerwowo-mięśniowych, manifestujących się zaburzeniami pracy mięśni na obwodzie, za pomocą torowania i ułatwia- - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. i wsp., PNF w nauce chodu po udarze mózgu 144 - ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . achieved by using movement patterns that are closely associated with the Bever’s law indicating that "the brain does not know anything about the action of individual muscles, but it controls the movement as a whole" [10,13,14]. In PNF approach gait analysis and learning are very important, reflecting the complexity of problems, such as gait disturbances and elementary gait reeduaction [10,12,15]. It is also of note that rehabilitation of patients after cerebral stroke is a widely understood and implemented process, and therefore, occupational therapy and education an integral part of psychophysical, cognitive and social rehabilitation are important elements of this process. All these activities aim at the improvement of musculoskeletal system function, stamina and psychomotor function, allowing quick recovery and full adaptation in the environment [16]. The purpose of this study was to determine the effect of the applied PNF approach to improve the quantitative and qualitative parameters of gait in patients with a history of ischemic stroke, staying at a hospital rehabilitation unit. MATERIAL AND METHODS on MATERIAŁ I METODY se The study was conducted between the 5th of January and the 29th of May 2009 at the Department of Rehabilitation of the Wladyslaw Bieganski Regional Specialist Hospital in Grudziadz. The sample included patients with hemiparesis due to ischemic cerebral stroke, treated in the unit. The patients were referred directly from the Neurology Department, rehabilitation outpatient unit or neurological clinic. The following inclusion criteria were used: • ≥ 21 points in the Berg Balance Scale, > 1.15 value of weight bearing symmetry index for lower limbs, • the patient's informed consent. 23 patients with a history of ischemic stroke, including 18 men and 5 women, aged 46-66 years participated in the study. The subjects’ mean age was 56 years – 54 years in men and 61.5 years in women. The length of the period between the stroke and the study varied between patients from 3 weeks to 5 years. 15 and 8 patients had right- and left-sided paresis respectively. The patients’ condition was assessed based on the following parameters – weight bearing symmetry index for lower limbs, gait speed and step length over a distance of 20 meters – quantitative parameters, description of the disorder in different phases of gait – a subjective assessmentby the examiner, Berg Balance Scale test - quality parameters. Weight bearing symmetry index for the lower limbs was calculated based on the data obtained in the tandem balance test [6,17,18,19]. The test was carried out in the treatment room of the unit using two mechanical bathroom scales. The subject stood barefoot, astride with one leg on is c op y is for pe rso na lu Badania przeprowadzono w okresie od 5 stycznia do 29 maja 2009 r. w Oddziale Rehabilitacji, Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu. Badania prowadzono wśród chorych z niedowładem połowiczym, po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, leczonych w oddziale. Chorzy kierowani byli do oddziału bezpośrednio z oddziału neurologii, poradni rehabilitacyjnej lub poradni neurologicznej. Kryterium kwalifikacji: • ≥ 21 punktów w Berg Balance Scale, • > 1,15 wskaźnika symetryczności obciążania kończyn dolnych, • świadoma zgoda pacjenta. Do badań zakwalifikowano 23 pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, 18 mężczyzn i 5 kobiet, w wieku od 46 do 66 lat, gdzie ogólna średnia wieku wynosiła 56 lat. Średnia wieku mężczyzn 54 lata, średnia wieku kobiet 61,5 lat. Chorzy byli w różnym okresie po udarze od 3 tygodni do 5 lat. U 15 pacjentów wystąpił niedowład prawostronny, a u 8 niedowład lewostronny. Do oceny chorych wykorzystano: wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, prędkość chodu i długość kroku na dystansie 20 metrów – parametry ilościowe, opis zaburzeń w poszczególnych fazach chodu – ocena subiektywna badającego, test Berg Balance Scale – parametry jakościowe. Wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych obliczono na podstawie danych uzyskanych w teście dwóch wag [6,17,18,19]. Test przeprowadzany był w gabinecie zabiegowym oddziału, do testu wykorzystano dwie wagi łazienkowe, mechaniczne. Badany boso bez kontroli wzroku Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - nia przepływu informacji, głównie przez pobudzanie proprioreceptorów – receptorów narządu ruchu. Tylko maksymalne zwiększenie informacji, które dopływają do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego, uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze. Cel ten osiąga się przez użycie wzorców ruchowych, które ściśle związane są z prawem Bevera określającym, że „mózg nie wie nic o akcji pojedynczych mięśni, ale steruje ruchem w całości” [10,13,14]. W metodzie PNF istotne miejsce zajmuje analiza i nauka chodu, co świadczy o złożoności problemów, jakimi są zaburzenia chodu oraz elementarnym ujęciu jego reedukacji [10,12,15]. Należy również pamiętać, że usprawnianie chorych po przebytym udarze mózgu jest procesem szeroko rozumianym i realizowanym, dlatego też ważnym elementem jest terapia zajęciowa i edukacja, stanowiące integralną część rehabilitacji psychofizycznej, poznawczej oraz społecznej. Wszystkie te działania mają na celu poprawę funkcji narządu ruchu, wydolności organizmu, funkcji psychoruchowych, co umożliwia szybki powrót do zdrowia oraz pełną adaptacje w środowisku [16]. Celem niniejszej pracy była próba określenia wpływu zastosowanej koncepcji PNF na poprawę parametrów ilościowych i jakościowych chodu u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, przebywających na oddziale rehabilitacyjnym. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. et al., PNF method of gait analysis after ischemic stroke 145 one scale and the second leg on another scale (the distance measured between the medial ankles was about 18 cm); the test was repeated three times and each scale was reset between tests. After finishing each test the average value from the three trials was calculated for the left and right limb. During the test the subjects were not allowed to use any orthopedic equipment, but assistance in entering the weight was possible. Symmetry index (SI) was calculated according to the formula: the quotient of pressure forces of legs to the ground – the higher to lower value. Symmetry index: Ws = F1/F2 where: Ws – symmetry index, F1 – pressure force of one leg the higher to lower value [N], F2 – pressure force of the second leg with the lower value [N]. Ws = F1/F2 gdzie: Ws – wskaźnik symetryczności, F1 – siła nacisku jednej kończyny dolnej o wartości wyższej [N], F2 – siła nacisku drugiej kończyny dolnej o wartości niższej [N]. dis tr Pressure force: Siła nacisku: F = m * g [N] where F – pressure force of the body on the ground, m – weight [kg], g – gravity acceleration 9.81 [m/s2] [18]. se on The correct value of the index from was accepted from 1 to 1.15 [6]. The walk test allowing determining gait velocity and stepping length was carried out in the hallway of the rehabilitation unit where the subjects had to cover the distance of 20 meters. The distance was determined by the lines plotted on the floor. During the test, the patient could use assisting devices such as a ball, a stick or a shell, etc., if needed and the rail in the hall. The patient was told to move within the designated section in their own rhythm and speed. During the test, the number of steps was counted and the time necessary to cover the 20 m distance was measured (using a stopwatch). Based on these data, gait speed and step length were determined. pe rso na lu Za prawidłową wartość wskaźnika przyjęto wartość od 1 do 1,15 [6]. Test drogi pozwalający określić prędkość chodu i długość kroku, przeprowadzany był na korytarzu oddziału, gdzie został wyznaczony odcinek 20 metrów. Dystans wyznaczony był przez linie wykreślone na podłodze. W czasie testu pacjent, jeżeli istniała potrzeba korzystał z pomocy ortopedycznych takich jak kula, laska, łuska itp. oraz poręczy umieszczonej wzdłuż korytarza. Chory otrzymał polecenie przejścia wyznaczonego odcinka w swoim własnym rytmie i prędkości. Podczas testu liczona była ilość kroków oraz mierzony był czas (za pomocą stopera), potrzebny do pokonania dystansu 20 metrów. Na podstawie tych danych wyznaczana była prędkość chodu oraz długość kroku. ly - F = m*g [N] gdzie: F – siła nacisku ciała na podłoże, m – masa ciała [kg], g – przyśpieszenie ziemskie 9,81 [m/s2] [18]. Prędkość chodu: for V = s/t [m/s] gdzie: V – prędkość, s – przebyta droga [m], t – czas przebytej drogi [s]. y is Długość kroku: op d = s/l [m] gdzie: d – długość kroku, s – przebyta droga [m], l – liczba kroków potrzebna na przebycie drogi [6]. Th is c Ocena zaburzeń występujących w poszczególnych fazach chodu, była dokonywana subiektywnie przez badającego [15]. Test przeprowadzany był w tych samych warunkach co test drogi, z tą różnicą, że pacjent poruszał się boso i nie mógł korzystać z pomocy ortopedycznych wspomagających prace stawu skokowego i/lub kolanowego (łuski, - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Wskaźnik symetryczności: tio np roh ibit ed . stawał jedną kończyną dolną na jednej wadze, drugą kończyną dolną na drugiej wadze w pozycji rozkroku (ok. 18 cm. – odległość mierzona miedzy kostkami przyśrodkowymi), próba powtarzana była trzykrotnie, po każdej próbie wagi były wyzerowywane. Po zakończeniu testu wyliczana była średnia z trzech prób dla kończyny prawej i lewej. W czasie wykonywania testu pacjent nie mógł korzystać z pomocy ortopedycznych, dopuszczalna była pomoc przy wchodzeniu na wagi. Wskaźnik symetryczności wyliczany był ze wzoru: iloraz sił nacisku kończyn dolnych na podłoże – wartości większej do mniejszej. ibu This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. i wsp., PNF w nauce chodu po udarze mózgu 146 Gait speed: V = s / t [m / s] where: V – velocity, s – distance covered [m], t – time of covering the distance [s]. Step length: d = s / l [m] where: d – step length, s – distance covered [m], l – number of steps needed to cross the road [6]. Evaluation of disorders occurring in different phases of gait was subjectively performed by the examiner [15]. The test was carried out under the same conditions as the walk test, except that the patient moved and was not allowed to use assistive devices to support the ankle and / or knee (shells, stabilizers). Other aids (stick, ball, handrail) were acceptable. The patient was told to move in a designated - se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . section with their own rhythm and speed. Gait pattern was evaluated in the sagittal plane of the left and right side and in the front and back of the frontal plane ; the comments were written on the patient’s record in the form of description. For statistical purposes, a subjective assessment was expressed in numeric values: 0 – impaired subphase, 1 – correct subphase; the total score ranged from 0 to 8 points. All tests were performed twice: on admission and on discharge. All results were recorded on the patient's examination card. Another qualification test was performed using Berg Balance Scale. This test determined the patient’s locomotor skills [20]. The test was carried out in the ward, without other patients’ e presence. Each task was demonstrated by the examiner. The patient performed each operation three times; the lowest result obtained during the trial was recorded. The patients were qualified for the study if they scored 21 points or more. If the patient was qualified for the study, the test was carried out during the final examination and the result was included in statistics. The test was conducted to check whether the patient met the criteria to learn walking according to PNF concept – the ability to sit up, maintain a sitting position, sit down from standing and move the trunk mass center forward [12]. The results were statistically analyzed using Student t-test. The significance level was accepted with p<0.05. The rehabilitation program was individually adjusted for each patient considering the deficits and movement potential as well as mental and physical performance. Rehabilitation was conducted on an individual basis. Rehabilitation program using the PNF method consisted of 6 weekly sessions, about 45 minutes long, when the patient stayed in the ward ( on average 23 days). Occupational therapy was also carried out, including elements of learning how to be self-sufficient. Speech therapy was included if necessary. The patients could also benefit from psychologist’s assistance, performed exercises with special devices and underwent physical therapy. The patient’s record included the following elements of treatment according to the PNF concept: baseline position, the main principles, techniques and movement patterns. Therapy was carried out in the gym belonging to the unit. The exercises were performed in the following positions: lying back, lying on the side, sitting, standing and during gait. Rehabilitation equipment was used such as elastic rubber, sensorimotor cushions, handrails to learn walking, rehabilitation stairs; the patients undergoing therapy could also benefit from assistive devices such as balls or sticks. Orthopedic aids were designed to help the patient maintain the trunk upright for the purpose of movement physiology and economics. The therapy used all possible rules of the PNF concept, with particular emphasis on: • optimal manual resistance, • approximations and tractions, • gait-specific movement patterns of the shoulder, pelvis and limbs, and their combination, • irradiation. lu rso na pe for y is op is c Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - stabilizatory), inne pomoce (laska, kula, poręcz) były dopuszczalne. Chory otrzymał polecenie przejścia wyznaczonego odcinka w swoim własnym rytmie i prędkości. Wzorzec chodu oceniany był w płaszczyźnie strzałkowe z lewej i prawej strony, oraz w płaszczyźnie czołowej z przodu i z tyłu, uwagi zamieszczane były na karcie badania pacjenta w postaci opisowej. Dla celów statystycznych ocena subiektywna została przekształcona na wartości liczbowe: 0 – subfaza zaburzona, 1 – subfaza prawidłowa, zakres punktacji za ocenę całości od 0 do 8 punktów. Wszystkie badania wykonywano dwukrotnie: w dniu przyjęcia chorego do oddziału i badanie kontrolne w dniu wypisu. Wszystkie wyniki zapisywane były w specjalnie stworzonej karcie badania pacjenta. Dodatkowym testem, który był wykonywany na potrzeby kwalifikacji był Berg Balance Scale. Test ten przeprowadzany był w celu określenia możliwości lokomocyjnych pacjenta [20]. Test przeprowadzany był na sali chorych, bez obecności innych pacjentów, każde zadanie było zademonstrowane przez badającego, pacjent wykonywał każdą czynność trzykrotnie, zapisywany rezultat był najniższym osiągniętym wynikiem w danej próbie. Pacjenci kwalifikowani byli do badań gdy osiągnęli 21 punktów lub więcej. W przypadku kwalifikacji chorego do badań test przeprowadzany był w badaniu końcowym i uwzględniany w statystyce. Test ten miał odpowiedzieć na pytanie czy chory spełnia warunki rozpoczęcia nauki chodu wg koncepcji PNF, czyli umiejętność siadania z leżenia, utrzymania pozycji siedzącej, wstawania i siadania ze stania oraz umiejętność przenoszenia środka masy tułowia w przód [12]. Wyniki opracowano statystycznie testem t-Studenta, za poziom istotności przyjęto p<0,05. Program usprawniania był indywidualnie dobierany dla każdego chorego oraz uwzględniał deficyty i możliwości ruchowe, wydolność psychiczną i fizyczną. Rehabilitacja była prowadzona w sposób indywidualny. Program rehabilitacji z wykorzystaniem metody PNF trwał ok. 45 minut, 6 razy w tygodniu, przez cały okres pobytu pacjenta w oddziale (średnio przez 23 dni). Prowadzono również terapię zajęciową z elementami samoobsługi, jeżeli istniała potrzeba terapię logopedyczną, pacjent mógł skorzystać z pomocy psychologa, prowadzono ćwiczenia na przyrządach, oraz stosowno fizykoterapię. Karta terapii pacjenta zawierała następujące elementy terapii według koncepcji PNF: pozycja wyjściowa, zasady główne, techniki, wzorce ruchowe. Terapia była prowadzona na sali gimnastycznej oddziału. Ćwiczenia odbywały się w pozycji: leżenia tyłem, leżenia bokiem, siad, stojąc oraz podczas chodu. W ćwiczeniach wykorzystywany był sprzęt rehabilitacyjny taki jak: gumy elastyczne, poduszki sensomotoryczne, poręcze do nauki chodu, schody rehabilitacyjne, pacjenci poddawani terapii mogli również korzystać z pomocy ortopedycznych: kula, laska. Pomoce ortopedyczne miały za zadanie zapewnienie pacjentowi zachowania wyprostowanej pozycji tułowia dla fizjologii i ekonomii ruchu. W terapii wykorzystywano wszystkie możliwe zasady koncepcji PNF, ze szczególnym naciskiem na: - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. et al., PNF method of gait analysis after ischemic stroke 147 The most frequently used techniques included: stimulation of rhythmic motion, feedback stabilization, a combination of isotonic contractions and movement performance. Particular emphasis was placed on the weak components of the pattern and elimination of abnormal gait causes. The individual therapeutic sessions included: • improvement of symmetry, stability and mobility of the pelvis, • improvement of individual gait components, • improvement of the stance phase of the affected limb, stability and harmony. A special emphasis was also placed on walking up and down the stairs and the ability to overcome obstacles. dis tr ibu tio np roh ibit ed . optymalny opór manualny, aproksymacje i trakcje, specyficzne dla chodu wzorce ruchowe łopatki, miednicy i kończyn oraz ich kombinacja, • irradiację. Najczęściej stosowanymi technikami były: rytmiczne pobudzanie ruchu, stabilizacja zwrotna, kombinacja skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. Szczególny nacisk kładziono na słabe składowe wzorca i usuwanie przyczyn zaburzonego chodu. Podczas poszczególnych sesji terapeutycznych pracowano nad: • poprawą symetrii, stabilności i mobilności miednicy, • poprawą składowych poszczególnych faz chodu, • poprawą fazy podporu i fazy przenoszenia kończyny dolnej zajętej, ich stabilizacją oraz płynnością. Duży nacisk kładziony był również na naukę wchodzenia i schodzenia po schodach oraz na umiejętność pokonywania przeszkód. WYNIKI RESULTS se on ly - In the group of patients with a history of ischemic stroke (Table 1), the average value obtained for symmetry (Fig. 1) was 1.92 ± 0.17 on admission to the unit. On discharge, this value was reduced to 1.71 ± 0.17. The average value of gait speed (Fig. 2) in the preliminary test was 0.55 ± 0.09 m / s ; this value increased to 0.62 ± 0.09 m / s in the final trial. The average step length value (Fig. 3) was 0.56 ± 0.11 m in the preliminary test and 0.65 ± 0.11 m in the final study. The average score obtained from the subjective evaluation of gait pattern (Fig. 4) improved from 2.65 ± 1.15 in the preliminary test to 4.48 ± 1.16 in the final trial. The average score obtained using Berg Balance Scale (Fig. 5) rso na lu W grupie badanych pacjentów po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu (Tab. 1), średnia wartość wskaźnika symetryczność (Ryc. 1) wyniosła 1,92±0,17 w dniu przyjęcia do oddziału i spadła do wartości 1,71±0,17 w dniu wypisu. Średnia wartość prędkości chodu (Ryc. 2) w badaniu wstępnym wyniosła 0,55±0,09m/s i zwiększyła się do średniej wartości 0,62±0,09m/s w badaniu końcowym. Zwiększeniu uległa także średnia wartość długości kroku (Ryc. 3) z 0,56±0,11m w badaniu wstępnym do 0,65±0,11m w badaniu końcowym. Średnia liczba punktów w subiektywnej ocenie wzorca chodu (Ryc. 4) uległa poprawie z 2,65±1,15 w badaniu wstępnym do 4,48±1,16 w badaniu końcowym. pe Tab. 1. Statystyczna charakterystyka wyników uzyskanych w badaniu początkowym i końcowym Tab. 1. Statistical characteristics results in initial and final study for This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - • • • - Th is c op y is This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. i wsp., PNF w nauce chodu po udarze mózgu 148 - ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . was 29.30 ± 4.97 in the preliminary test and ± 6.69 40.35 the final test. All differences in the studied parameters were statistically significant (p <0.05). In the studied group there were big differences in the time elapsed from the cerebral stroke - from 3 weeks to 5 years. In 18 patients this time was 6 months (group A), in 4 – 1 year (group B ) and in one patient - 5 years (group C). In group A the average value of the symmetry index was 1.96 ± 1.16 at baseline and decreased to 1.76 ± 1.15 in the final study, in group B, the mean value was 1.77 ± 0.05 at baseline and 1.56 ± 0.10 in the final study, in group C – 1.72 at baseline and 1.50 in the final study. The average value of gait speed in group A was 0.54 ± 0.09 m/s on admission and it increased to 0.61 ± 0.10 m/s on discharge; in group B the average value on admission was 0.58 ± 0 , 02m / s and on discharge 0.66 ± 0.01 m / s; in group C, the mean value was 0.60 m / s on admission and 0.68 m / s on discharge. The average value of step length in group A changed from 0.57 ± 0.11 m to 0.65 ± 0.12 m, in group B from 0.57 ± 0.09 m to 0.63 ± 0.09 m and in group C – from 0.52 m to 0.63 m. The average score obtained from the subjective evaluation of gait pattern in group A changed on This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Średnia liczba punktów w teście Berg Balance Scale (Ryc. 5) wyniosła w badaniu wstępnym 29,30±4,97, a w badaniu końcowym 40,35±6,69. Wszystkie różnice badanych parametrów były istotne statystycznie (p<0,05). Wśród badanej grupy istniała duża rozpiętość czasu od wystąpienia incydentu udarowego tj. od 3 tyg. do 5 lat, gdzie u 18 pacjentów czas od wystąpienia udaru wynosił do 6 miesięcy (grupa A), u 4 pacjentów czas ten wynosił do 1 roku (grupa B), a u jednego pacjenta do 5 lat (grupa C). W grupie A średnia wartość wskaźnika symetryczności wynosiła 1,96±1,16 w badaniu początkowym i spadła do średniej wartości 1,76±1,15 w badaniu końcowym, w grupie B stosunek tych wartości przedstawiał się następująco 1,77± 0,05 w badaniu początkowym i 1,56± 0,10 w badaniu końcowym, w grupie C 1,72 w badaniu początkowym i 1,50 w badaniu końcowym. Średnia wartość prędkości chodu w grupie A w dniu przyjęcia wynosiła 0,54±0,09m/s i zwiększyła się do średniej wartości 0,61±0,10m/s w dniu wypisu, w grupie B średnia wartość przy przyjęciu wynosiła 0,58± 0,02m/s, a w dniu wypisy wynosiła 0,66±0,01m/s, w grupie C średnie wartości zmieniały się z 0,60m/s w dniu przyjęcia do 0,68m/s w dniu wypisu. Średnia wartość długości se lu rso na for y is op is c Th Ryc. 2. Prędkość chodu Fig. 2. Gait speed - This copy is for personal use only - distribution prohibited. pe Ryc. 1. Wskaźnik symetryczności Fig.1. Symmetry index - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. et al., PNF method of gait analysis after ischemic stroke 149 - is c Th op y is - lu rso na pe se This copy is for personal use only - distribution prohibited. for This copy is for personal use only - distribution prohibited. ly - 150 - ed . This copy is for personal use only - distribution prohibited. tio np roh ibit Ryc. 3. Długość kroku Fig. 3. Length of step ibu dis tr This copy is for personal use only - distribution prohibited. on - Lutowski P. i wsp., PNF w nauce chodu po udarze mózgu Ryc. 4. Subiektywna ocena wzorca chodu Fig. 4. Subjective assessment of the pattern walk Ryc. 5. Berg Balance Scale Fig. 5. Berg Balance Scale - tio np roh ibit ed . from 2.56 ± 1.25 to 4.44 ± 1.29, in group B from 2.75 ± 0.50 to 4.5 ± 0.58 and in group C - from 5 to 6. In the test using Berg Balance Scale, the mean score in group A changed from 29.67 ± 5.37 to 41.05 ± 6.49 in group B - from 29.25 ± 1.89 to 40.25 ± 5.97 and in group C- from 46 to 51. DISCUSSION The study showed that rehabilitation according to the PNF concept contributed to the improvement of the qualitative and quantitative parameters of gait in patients after ischemic stroke. The most dynamic improvement was observed in the test using Berg Balance Scale and subjective evaluation of gait pattern. The largest pathology was found in Loading Response subphase (83%), Mid Stance (90%) and the Initial Swing (70%); these components most significantly improved thanks to rehabilitation. In the studied cohort a slight increase in the values of gait speed and step length was noted; during the final study the average value of symmetry index was close to normal values. The improvement in the studied parameters measurably contributed to the improvement of static balance and locomotion, in different aspects of everyday life, and gait pattern aesthetics. Wang [21] studied the effects of selected PNF techniques, applied in the pelvic region, to improve the pace and speed of gait in patients with hemiplegia, considering the moment of starting rehabilitation. The author did not specify the type of stroke. This study consisted of 12 therapeutic sessions, carried out three times a week and lasting half an hour. During each treatment walking speed was tested twice by measuring the time necessary to cross the 18.3 m long road and gait speed, calculated by dividing the number of steps needed to cover the 18.3 m distance by the time of covering the distance. The results of the first and twelfth treatment were analyzed. The final results obtained by Wang indicate that 70% of patients rehabilitated up to six months after the stroke improved their pace and speed of gait and step length. Similar results were observed in 60% in patients rehabilitated a year after the stroke. In the remaining patients, gait speed increase resulted from pace improvement, with the same or slightly shorter step length. The results of the above study are consistent with this study outcome showing improvement in step length and gait speed parameters. Pasiut et al [22] studied the effect of the therapy combining PNF method with the application of botulinum toxin. The study measured the amplitude of movement in the legs and changes in angles of the knee and ankle joints occurring during the gait. Gait with crutches and without support was compared. The trial was carried out in a laboratory setting in 4 male patients after stroke (1 – hemorrhagic, 3 – ischemic). The time elapsed from the stroke was over a year in three patients and less than a year in one patient. is c op y is for pe rso na lu se on ly - dis tr ibu DYSKUSJA Z przeprowadzonych badań wynika, że zastosowanie usprawniania według koncepcji PNF wpłynęło na poprawę parametrów jakościowych i ilościowych chodu u chorych po niedokrwiennym udarze mózgu. Najbardziej dynamiczną poprawę zaobserwowano w teście Berga Balance Scale oraz w ocenie subiektywnej wzorca chodu. Największą patologię stwierdzono w subfazie Loading Response (83%), Mid Stance (90%) oraz Initial Swing (70%) i w tych składowych wzorca chodu udało się uzyskać największą poprawę. W badanej grupie chorych zanotowano nieznaczny wzrost wartości prędkości chodu i długości kroku, średnia wartość wskaźnika symetryczności w badaniu końcowym zbliżona była do normy. Progres badanych parametrów wymiernie wpłynął na poprawę równowagi statycznej i poszczególnych parametrów lokomocji w różnych aspektach życia codziennego oraz estetyki wzorca chodu. Wang w swojej pracy [21] badał wpływ wybranych technik PNF, aplikowanych na okolice miednicy, na poprawę tempa i szybkości chodu u pacjentów z hemiplegią, z uwzględnieniem czasu włączenia rehabilitacji, autor nie określał rodzaju udaru. Powyższe badanie składało się z 12 spotkań terapeutycznych, trzy razy w tygodniu, trwających pół godziny. Podczas każdej terapii dwukrotnie badano prędkość chodu, mierząc czas potrzebny na przebycie drogi o długości 18,3m oraz tempo chodu obliczane jako iloraz liczby kroków potrzebnych na pokonanie 18,3m przez czas jego pokonania. Analizie poddano wyniki po pierwszej i dwunastej terapii. Ostateczne wyniki badań Wang’a wykazują, że u 70% pacjentów usprawnianych w okresie do pół roku od incydentu udarowego, zaobserwowano wzrost tempa i prędkości chodu oraz wzrost długości kroku. Takie same wyniki zaobserwowano u 60% pacjentów usprawnianych po roku od incydentu. U pozostałych pacjentów wzrost prędkości chodu wynikał ze zwiększenia jego tempa, przy zachowaniu tej samej długości kroku lub nieznacznym jego skróceniu. Powyższe badania zgodne są z analizą badań własnych opracowanych w niniejszej pracy, gdzie również doszło do poprawy parametru długości kroku i prędkości chodu. Pasiut i wsp. [22] zbadali wpływ terapii metodą PNF skojarzoną z zastosowaniem toksyny botulinowej. W badaniu dokonano pomiaru amplitudy ruchu w kończynach dolnych i zmian kątowych zachodzących podczas chodu w stawie kolanowym i skokowym, porównywano również chód z kulą łokciową oraz bez podporu. Próba przeprowadzona była w warunkach ambulatoryjnych na grupie 4 mężczyzn po udarze mózgu (1 – krwotoczny, 3 – niedokrwienne), gdzie okres od incydentu udarowego u trzech był powyżej roku, Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - kroku w grupie A zmieniła się z 0,57±0,11m na 0,65±0,12m, w grupie B z 0,57±0,09m na 0,63±0,09m, w grupie C z 0,52m na 0,63m. Średnia liczba punktów w subiektywnej ocenie wzorca chodu w grupie A zmieniła się z 2,56±1,25 na 4,44± 1,29, w grupie B z 2,75±0,50 na 4,5±0,58, w grupie C z 5 na 6. W Berg Balance Scale średnia liczba punktów w grupie A zmieniła się z 29,67±5,37 na 41,05±6,49 w grupie B z 29,25± 1,89 na 40,25±5,97 w grupie C z 46 na 51. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. et al., PNF method of gait analysis after ischemic stroke 151 is c op y is for pe rso na lu se on ly - dis tr ibu tio np roh ibit ed . Two of patients were treated with botulinum toxin before the start of the four-week therapy cycle. The results show a gradual improvement in the range of movements for the knee and ankle joints without any marked differences in individual case reports. In studies conducted analysis of copyright is not the amplitude range of motion in the joints of the lower limbs during gait, but it can be concluded that for such improvement was based on the increased step length and gait speed. Sliwinski et al. [23] in his paper on the impact of early rehabilitation on motor skills in patients after stroke reports that 40% of patients improved their gait on an even surface and 30% were able to walk on stairs. For this study the patients able to move without or with aid were qualified (> 21 points. In BBS), but we can conclude that the increased gait speed and stance length in 100% of the sample indicate improvement of locomotion on an even surface. The 12-grade Berg Balance Scale assesses the ability and time of climbing steps, which can be compared to walking up the stairs. 56.3% and 13% of the patients improved their results by 1 and 2 points respectively. Sliwinski at al. also evaluated the individual subphases of gait stereotype; the greatest improvement was noted in the IC components – 42.5%, LR - 26.7%, MST – 40% with only slight differences as compared with the results of this study with the greatest improvement obtained in the following values: LR – 34.7%, MST – 39.1% and ISW – 43.4%. There are no reports on t the impact of PNF rehabilitation on gait reeducation in patients after stroke. Therefore further randomized controlled studies on large samples are required, involving comparison of patients with similar neurological and functional status, rehabilitated by means of PNF method [22]. These results indicate that gait reeducation according to PNF concept in hemiparetic patients after ischemic cerebral stroke brings about measurable improvement. It was impossible to determine the sustainability of the results obtained; however, we can conclude that a short 3-4 week stay at the rehabilitation unit where intensive rehabilitation program is realized allows the patients after stroke to improve their gait efficiency. This finding is consistent with the theory of brain plasticity which makes it possible to restore locomotor function in such patients. The opportunities of diagnosing patients after cerebral stroke and the complexity of issues reflected by clinical diversity, mental condition and symptoms from all body systems make it difficult to conduct a uniform analysis and assessment of rehabilitation effects. Only our study and introduction of new approaches to be applied in an increasingly large number of patients may bring about progress and, in consequence, improvement of patients’ condition and measurable benefits for the whole population. WNIOSKI CONCLUSIONS Na podstawie analizy przeprowadzonych badań wstępnych oraz badań końcowych po zastosowaniu koncepcji PNF u chorych po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu wysunięto następujące wnioski: Based on the study analysis of the initial and final tests using PNF approachin patients after ischemic cerebral stroke, the following conclusions were formulated: Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - a u jednego poniżej. Dwójce pacjentów przed rozpoczęciem czterotygodniowego cyklu terapii podano toksynę botulinową. Wyniki badań przedstawiają stopniową poprawę zakresów ruchów w stawie kolanowym i skokowym, nie wykazując wyraźnej różnicy w poszczególnych opisach przypadków. W badaniach autorskich nie prowadzono analizy amplitudy zakresu ruchu w stawach kończyn dolnych w czasie chodu, ale można stwierdzić, że do takiej poprawy doszło na podstawie zwiększenia długości kroku i prędkości chodu. W pracy Śliwińskiego i wsp. [23] na temat wpływu wczesnej rehabilitacji na sprawność motoryczną w udarach mózgu wykazano, że u 40% pacjentów uzyskano poprawę chodu po równej nawierzchni, a schody było w stanie pokonać 30% badanych. W powyższym opracowaniu do badań kwalifikowani byli pacjenci poruszający się samodzielnie lub z pomocą (>21 pkt. w BBS), ale można stwierdzić, że zwiększenie prędkości chodu i długości kroku osiągnięta przez 100% badanych świadczy o poprawie lokomocji po równej nawierzchni. Pozycja 12-ta Berg Balance Scale ocenia umiejętność oraz czas wejścia na stopień, co można porównać do możliwości pokonywania schodów, w grupie badanej 56,3% pacjentów uzyskało poprawę o 1 pkt, a 13% o 2 pkt. Śliwiński i wps. oceniali również poszczególne subfazy stereotypu chodu, największą poprawę uzyskali w składowych IC – 42,5%, LR – 26,7%, MST – 40%, co niewiele odbiega od wyników badań własnych, gdzie największą poprawę uzyskano w LR – 34,7%, MST – 39,1%, ISW – 43,4%. W publikacjach brakuje doniesień o wpływie usprawniania według założeń koncepcji PNF na reedukacje chodu u osób po udarze mózgu, a więc istnieje potrzeba zaprogramowania w przyszłości randomizowanych, kontrolowanych badań na dużych grupach, porównując pacjentów w podobnym stanie neurologicznym i funkcjonalnym, rehabilitowanych metodą PNF [22]. Uzyskane wyniki wskazują, że reedukacja chodu według koncepcji PNF u chorych z niedowładem połowiczym po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu przynosi wymierną poprawę. Badanie nie umożliwiło określenie trwałości uzyskanych wyników, jednak można stwierdzić, że krótki 3 – 4 tygodniowy pobyt na oddziale rehabilitacji, w czasie którego realizowany jest intensywny program rehabilitacji powoduje zwiększenie sprawności chodu chorych po udarze mózgu. Zgodne jest to z teorią plastyczności mózgu, dzięki której możliwe jest usamodzielnienie lokomocyjne chorych. Możliwości oceny chorych po udarze mózgu oraz złożoność zagadnień wyrażająca się różnorodnością kliniczną, stanem psychicznym oraz objawami ze strony wszystkich układów, utrudniają jednoznaczną analizę i ocenę efektów rehabilitacji. Tylko dalsze badania i wprowadzenie nowych metod w tej coraz liczniejszej grupie chorych mogą przynieść postęp, a w konsekwencji poprawę stanu tych chorych i wymierne korzyści dla całego społeczeństwa. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. i wsp., PNF w nauce chodu po udarze mózgu 152 - 1. Normalization of weight bearing symmentry index lower limb in standing position was found in the patients rehabilitated using PNF approach, which is indicative of static balance improvement. 2. The improvement of gait economics and locomotion was noted, manifested by increased gait speed and step length. 3. The improvement in gait qualitative parameters during subsequent phases of gait was noted in the patients, reflected by the score of subjective eveluation of gait pattern. 4. PNF is an effective method of gait reeducation in patients with the history of ischemic cerebral stroke. tio np roh ibit ed . 1. U badanych chorych po udarze mózgu usprawnianych metodą PNF w warunkach oddziału stwierdzono normalizację wskaźnika symetryczności obciążania kończyn dolnych w pozycji stojącej, co świadczy o poprawie równowagi statycznej. 2. Stwierdzono poprawę ekonomiki lokomocji, jako zwiększenie prędkości chodu i długości kroku. 3. U chorych stwierdzono poprawę parametrów jakościowych chodu w poszczególnych fazach, czego odzwierciedleniem był wzrost liczby punktów w subiektywnej ocenie wzorca chodu. 4. Koncepcja PNF jest skuteczną metodą reedukacji funkcji chodu u chorych po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu. PIŚMIENNICTWO / REFERENCES Th is c op y is for pe rso na lu se on ly - dis tr ibu 1. Gryglewicz D, Milewska D. Epidemiologia chorób układu nerwowego. W: Mazur R, editor. Neurologia kliniczna. Gdańsk: Via Medica; 2005. str. 29-45. 2. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna. Tom 2. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2003. str. 10-50. 3. Europejskie Spotkania w Sprawie Ustalenia Wspólnego Stanowiska Dotyczącego Postępowania w Udarze Mózgu. Helsingborn, Szwecja 8 – 10 listopada 1995. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1997; 31: (suppl.1). 4. Seniów J, Członkowska A. Poznawcze i emocjonalne konsekwencje udarów mózgu w aspekcie procesu rehabilitacji. Rehabilitacja Medyczna 2003; 7 (1): 9-14. 5. Kwolek A. Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6 (1): 9-22. 6. Kwolek A, Drużbicki M. Ocena symetrii obciążania kończyn dolnych i prędkości chodu chorych po udarze mózgu rehabilitowanych szpitalnie z wykorzystaniem platformy dynamometrycznej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2005; 1: 52-57. 7. De Haan R, Horn J, Limburg M, Van Der Meulen J, Bossuyt P. A comparison of five stroke scales with measures of disability, handicap, and quality of life. Stroke 1993; 24 (7): 1178-1181. 8. Gronley JK, Perry J. Gait analysis techniques. Physical Therapy 1984; 63 (12): 1831-1838. 9. Perry J, Garret M, Gronley JK, Mulroy SJ. Classification of walking handicap in the stroke population. Stroke 1995; 26: 982989. 10. Gnat R, Saulicz E, Wolny T. Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu. Rehabilitacja w Praktyce 2008; 3: 32-37. 11. Brzuskiewicz-Kuźmicka G, Kuźmicki S, Domaniecki J. Różnice i podobieństwa między metodą tradycyjną a wybranymi wzorcami koncepcji PNF i elementami metody Bobach w usprawnianiu chorych po operacyjnym leczeniu pourazowych krwiaków przymózgowych. Fizjoterapia Polska 2008; 8 (1): 35-42. 12. Krawczyk M, Lizak A, Górna E. Wykorzystanie koncepcji PNF w nauczaniu chodu pacjentów z niedowładem połowiczym. Medycyna Manualna 2000; 2: 67-70. 13. Lizak A. Proprioceptywna stymulacja receptorów. W: Kwolek A, editor. Rehabilitacja medyczna. Tom 1. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2003. str. 387-394. 14. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Wybrane metody fizjoterapii. Część 3. Kraków: Wyd. Kasper; 2005. str. 33-80. 15. Lizak A. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Skrypt kursu podstawowego. Kraków, Warszawa; 2006. str. 5-68. 16. Kiebzak W, Kowalski IM, Kiebzak M. Model leczniczego usprawniania. Rehabilitacja Medyczna 2008; 12 (2): 31 – 33. 17. Kwolek A. Prędkość chodu i wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych w ocenie efektów rehabilitacji pacjentów z niedowładem połowiczym. Fizjoterapia 1998; 6 (3): 45-49. 18. Kwolek A, Drużbicki M. Wykorzystanie platformy balansowej do ćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu. Fizjoterapia 1999; 7 (3): 3-6. 19. Kwolek A, Kluz D. Test dwóch wag w ocenie stopnia zaburzeń i postępu usprawniania u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 1999; 5 (2): 87-89. 20. Michaluk K. Dokumentacja Fizjoterapeutyczna. Testy funkcjonalne. Tom 1. Skrypt kursu rozwijającego. Kraków; 2007. str. 22-27. 21. Wang R. Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration. Physical Therapy 1994; 74 (12): 1108-1115. 22. Pasiut S, Banach M, Longowa K, Windak F. Rehabilitacja poudarowa metodą PNF, z zastosowaniem i bez zastosowania toksyny botulinowej – opis przypadków. Rehabilitacja Medyczna 2005; 9 (1): 21-30. 23. Śliwiński Z, Domański E, Wilk M, Kiebzak W. Wpływ wczesnej rehabilitacji na sprawność motoryczną pacjentów po udarach mózgu – doniesienie wstępne. Fizjoterapia Polska 2008; 8 (1): 83 – 95. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. Lutowski P. et al., PNF method of gait analysis after ischemic stroke 153 154 - is c Th op y is - lu rso na pe se This copy is for personal use only - distribution prohibited. for This copy is for personal use only - distribution prohibited. ly - - ed . This copy is for personal use only - distribution prohibited. tio np roh ibit ibu dis tr This copy is for personal use only - distribution prohibited. on -