DTP0306_12_Basner (Page 1)

DENTAL TRIBUNE
12 Perspektywy
Polish Edition
Perforowana laserowo folia tytanowa w implantologii
Christine Basner, Inge Salaske, Niemcy
W zabiegach augmentacji błony
mają spełniać trzy zasadnicze
funkcje: muszą stanowić barierę
zapobiegającą przenikaniu komórek nabłonka i tkanki łącznej,
utrzymywać na miejscu materiał
kościozastępczy oraz wywierać
trójwymiarowe działanie podtrzymujące. Błony dzieli się na
resorbowalne i nieresorbowalne.
Błony resorbowalne często wydają się łatwiejsze do stosowania,
jednak mają pewne wady w zakresie augmentacji. Produkty ich rozkładu mogą oddziaływać na nowopowstającą kość i upośledzać kostnienie. Ponadto substancje resorbowalne w połączeniu np. z PRPmogą
przyspieszać niszczenie materiału
kościozastępczego i miejscowej
tkanki kostnej przez fagocyty.
Wperiodontologii podstawową
funkcją bariery mechanicznej jest
zapobieganie kolonizacji ubytku
kostnego przez szybkonamnażające się komórki nabłonka i tkanki
łącznej, zanim ubytek wypełni no-
wopowstająca tkanka kostna (sterowana regeneracja tkanek, GTR).
Błony znajdują też zastosowanie w
implantologii, gdzie wykorzystywane są do stworzenia przestrzeni,
stymulując wzrost kości (sterowana regeneracja kości, GBR) oraz do
mechanicznej stabilizacji materiału augmentacyjnego. W chirurgii
odtwórczej ważne jest, aby błona
była stabilna wystarczająco długo.
Błony z materiałów
nieresorbowalnych
Nieulegające resorpcji błony
PTFE po obnażeniu w środowisku
jamy ustnej wykazują szybki i obfity wzrost płytki bakteryjnej. Często
też regeneracja kości pod błoną nie
przebiega prawidłowo. Miejscowa
dezynfekcja tej okolicy nie zawsze
jest skuteczna, gdyż bakterie w środowisku jamy ustnej tworzą matrycę zewnątrzkomórkową, która czyni je niewrażliwymi na wiele preparatów odkażających. Matryca ta odkładana jest również wewnątrz
struktury błony PTFE, co czyni nie-
możliwym jej wyeliminowanie z
wnętrza błony. Podczas, gdy błony
PTFE typu GoreTex muszą być
często usuwane po wystąpieniu obnażenia. W wielu przypadkach nie
dochodzi do regeneracji kości ze
względu na kolonizację bakterii.
Perforowana laserowo błona BoneSchields może być pozostawiona
pomimo obnażenia - wystarczy
kontrola odkładania płytki bakteryjnej i oczyszczenie gazikiem nasączonym 3% H2O2. Błona FRIOS®
BoneShields w razie obnażenia nie
wywołuje i nie podtrzymuje infekcji. Uważa się, że wykonane za pomocą lasera perforacje umożliwiają
nieograniczoną migrację komórek
immunokompetentnych, a także
przechodzenie tlenu. Zarówno
skład chemiczny biomateriału, jak i
metoda jego sterylizacji, zapewniają jakość i biokompatybilność
błony. Tytan w kontakcie z tlenem
tworzy stabilną warstwę pasywną,
a jednocześnie jest wrażliwy na
ogrzewanie. Dlatego też nie powinno się sterylizować w gabinecie implantów stomatologicznych. Nie
należy także w warunkach gabinetu
sterylizować folii tytanowej. Zaleca
się raczej stosowanie produktów
sterylnie pakowanych, które poddawane są sterylizacji przez producenta.
Kliniczna procedura
stosowania folii tytanowej
Ryc. 1 i 2: Błony wykonane z czystego tytanu medycznego do zastosowania w augmentacji
(FRIOS® BoneShields, Friadent GmbH).
Ryc. 3 i 4: Zestaw do mocowania FRIOS® zawiera wszystkie narzędzia niezbędne do chwytania gwoździ mocujących błonę i umieszczania ich we właściwej pozycji. Gwoździe mocujące
błonę FRIOS® są fabrycznie wysterylizowane - jeśli nie zostaną użyte, można pozostawić je
na tacy i poddać ponownej sterylizacji.
Ryc. 5 i 6: Błona FRIOS® BoneShield perforowana laserowo
(przypadek z gabinetu dr D. Haesslera w Oppenheim).
Ryc. 7 i 8: Obraz błony FRIOS® BoneShields z laserowo wykonanymi perforacjami
w mikroskopie SEM.
Ubytek należy opracować w powszechnie przyjęty sposób. Jeżeli
kość nie krwawi wystarczająco,
można zwiększyć krwawienie poprzez jej nawiercenie różyczkowym
wiertłem. Następnie należy nałożyć
i dostosować materiał augmentacyjny: syntetyczny materiał kościozastępczy lub bloczki kości autogennej. W przypadku trudnych warunków anatomicznych można rozpocząć od umocowania błony z jednej
strony i wypełnić brakującą objętość
tkanki kostnej. Aby uniknąć nawisających brzegów, należy przed
przymocowaniem uformować błonę FRIOS® BoneShield we wszystkich trzech wymiarach, np. za pomocą tytanowego i silikonowego
zestawu BoneShield FormSet. Ponieważ wszelkie zmiany kształtu
materiału FRIOS® BoneShield
znacznie łatwiej przeprowadzić poza jamą ustną, wskazane jest przycięcie folii i jej ukształtowanie na
zewnątrz, a następnie dostosowanie
w jamie ustnej. Podczas przycinania
i modelowania przestrzennego ważne jest, aby unikać powstawania ostrych krawędzi i zwężających się rogów. Najprościej nadawać folii
właściwy kształt przy pomocy zestawu FRIOS® BoneShield FormSet. Materiały augmentacyjne w
czasie gojenia muszą być zakryte.
Jeśli konieczne jest przecięcie
okostnej, nie należy tego robić bezpośrednio nad błoną ani też nacinać
okostnej tak daleko jak błony śluzowej, ponieważ w późniejszym okresie może dojść do perforacji związanej z niewystarczającą odpornością
tkanek miękkich. Szybkość procesów regeneracyjnych pod błoną zależy od rodzaju materiału kościozastępczego oraz jego jakości. Inne istotne czynniki to właściwe zaopatrzenie pola zabiegu w krew,
unieruchomienie mechaniczne błony oraz brak obciążeń.
Mocowanie
za pomocą gwoździ tytanowych
Materiały kościotwórcze lub
bloczki kości autogennej nie zapewnią dostatecznej regeneracji,
jeśli po zabiegu augmentacji będzie
dochodziło do ich ruchów i przemieszczeń. Zastosowanie resorbowalnych materiałów do osteosyntezy jest szczególnie dobrze opisane w chirurgii dziecięcej. W implantologii gwoździe i śruby muszą
być bardzo małe. Niewielkie rozmiary oznaczają w szczególności,
że gwóźdź mocujący błonę musi
być stabilnie osadzony w miejscowej tkance kostnej. To właśnie ma
miejsce podczas stosowania gwoździ mocujących błony FRIOS®. Ponadto za ich pomocą można mocować wszystkie błony, nawet te, które nie są wykonane z tytanu.
Usuwanie gwoździ mocujących
błonę i folii tytanowej
Po zabiegu augmentacji niezbędne jest ponowne otworzenie
pola zabiegowego. W przypadku
postępowania dwuetapowego zabieg ten jest niezbędny w celu wprowadzenia implantów, w pozostałych
jest konieczny dla usunięcia błony.
W przypadku postępowania dwuetapowego błonę można też usunąć
podczas zabiegu implantacji. Materiał FRIOS® BoneShield nie stwarza
żadnych problemów i rzadko wymaga rozległego cięcia tkanek. Po
nacięciu tkanek można oddzielić
błonę śluzową i okostną od folii tytanowej przy użyciu raspatora lub łyżki Partscha. Gwoździe mocujące
błonę FRIOS®, których położenie
da się ocenić za pomocą zdjęcia
RTG, można wyciągnąć z błony i
kości za pomocą delikatnego narzędzia, np. typu Luniatschek. Folia nie
jest widoczna na zdjęciu RTG wykonanym po zabiegu, gdyż jej grubość
wynosi zaledwie 0,02 mm. Po usunięciu wszystkich gwoździ należy
ponownie przy zastosowaniu raspatora oddzielić dolną powierzchnię
folii od podłoża kostnego, dzięki
czemu możliwe będzie usunięcie
błony w sposób prosty i skuteczny.
Następnie można wyjąć folię w jednym kawałku lub wyciągnąć ją
przez nieduże nacięcie. Nie należy
pociągać za folię do czasu usunięcia
wszystkich gwoździ, gdyż grozi to
przerwaniem błony i pozostawieniem oderwanych jej fragmentów w
tkankach.
Badania kliniczne
i doświadczenia na zwierzętach
W badaniu prospektywnym
(Friadent GmbH, Mannheim) pięciu lekarzy zastosowało błonę
FRIOS® BoneShield podczas zabiegów regeneracyjnych u 35 pacjentów. Lekarze odpowiadali za dobór rozmiaru i kształtu folii właściwego dla danego ubytku kostnego u
każdego z pacjentów. W 55% przypadków indywidualne dostosowanie błony do wielkości ubytku wykonano przycinając folię sterylnymi nożyczkami w trakcie zabiegu.
Wrazie potrzeby możliwe było trójwymiarowe formowanie folii przy
użyciu zestawu do modelowania
FRIOS® BoneShield (tytanowy
tłok/ silikonowa forma możliwe do
sterylizacji). W każdym przypadku
błonę przytwierdzano do otaczającej kości za pomocą gwoździ mocujących. W 69% udokumentowanych przypadków nacinano okostną w celu adaptacji brzegów rany
bez wywierania napięcia po zabiegu augmentacji. Wrazie zbyt głębokiego nacięcia okostnej dochodziło
niekiedy do wystąpienia powikłań.
Czasami w przebiegu pooperacyjnym obserwowano w tych miejscach dehiscencję tkanek miękkich.
Watzinger i wsp. w swoich badaniach klinicznych obserwowali
znamienną korelację między stosowaniem nikotyny i występowaniem
dehiscencji pozabiegowych. Także
Khoury i wsp. w swoich prospektywnych badaniach klinicznych
stwierdzili korelację między pozabiegowym występowaniem dehiscencji, niewłaściwym postępowaniem z tkankami miękkimi i nadużywaniem nikotyny. Watzinger i
wsp. obserwowali nieznaczną redukcję stopnia regeneracji tkanki
kostnej w przypadku bardzo wczesnego wystąpienia dehiscencji. W
przeciwieństwie do sytuacji po
wszczepieniu błon PTFE, nie obserwowano zainfekowania obszaru
poddanego augmentacji. Późne dehiscencje, występujące po 4-6 tygodniach zdają się mieć nieznaczny
wpływ na efekt leczenia. Poza paleniem tytoniu innymi czynnikami
predysponującymi do powstania
dehiscencji były ostre brzegi oraz
podwinięcie się błony w wielu
miejscach. Zdarzało się to szczególnie wtedy, gdy błona nie była przycięta do właściwej wielkości i nie
zaokrąglono jej krawędzi zgodnie z
zaleceniami producenta albo też,
kiedy nie wygładzono odpowiednimi narzędziami ostrych zagięć.
Podsumowanie
W implantologii błony tytanowe umożliwiają rekonstrukcję
kostnego łoża dla wszczepów. Podczas pracy klinicznej należy jednak
zachować szczególną ostrożność w
postępowaniu z tkankami miękkimi. Dobre wyniki zabiegu można
także osiągnąć, unikając ostrych
brzegów poprzez przycinanie błony stosownie do wielkości ubytku
albo przez ostre jej zagięcie. W razie dehiscencji po zastosowaniu folii tytanowej perforowanej laserowo, wyniki regeneracji pod błoną
są niemal zawsze dobre lub doskonałe. Infekcje bakteryjne występują znacznie rzadziej niż w przypadku innych nieresorbowalnych błon,
nawet wykonanych z tytanu. Wydaje się, że perforacje laserowe
umożliwiają dyfuzję tlenu i migrację komórek układu immunologicznego, co znacznie ogranicza
występowanie powikłań zapalnych.
DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autor
Dr Christine Basner
Steinzeugstr. 50
68229 Mannheim, Niemcy