miejsce na zdjęcie - Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa we

Załącznik numer 5 do
Zarządzenia Rektora PWSZ we Włocławku
Nr 95/15 z dnia 03.11.2015 r.
miejsce na fotografię
PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA
PODYPLOMOWE
JM REKTOR
PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY
ZAWODOWEJ WE WŁOCŁAWKU
Zwracam się z prośbą o przyjęcie na studia podyplomowe ……………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………….……
prowadzone w PWSZ we Włocławku w roku akademickim
……………......….…/………..……..…….
……………………………………..
( data i czytelny podpis )
1. Dane osobowe
Nazwisko i imiona : …………………………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia : …………………………………………………………….…………………….
Nr PESEL :
Seria i numer dowodu osobistego : ………………………………………………………………………
Imiona rodziców :
…………………………………………………………………………………………..
Nazwisko panieńskie : ………………………………………………………………………………………
2. Wykształcenie
Nazwa uczelni wyższej : ………………………………………………………………..…………………
Kierunek/ specjalność : …..……………………………………………………………………………….
Rok ukończenia studiów : ………………………………………………………………………………….
3. Miejsce zatrudnienia (wypełniają osoby pracujące)
Nazwa zakładu pracy : …………………………………………………………………………………
Adres : …..……………………………………………………………………………………………….
Telefon : ………………………………………………………………………………….……………….
1
4. Adres zamieszkania
Miejscowość : ……………………………………………………………………………………………..….
Ulica : ……………………………………………. Nr domu ……………….…. Nr lokalu ……….…… .
5. Adres do korespondencji
Miejscowość : …………………………………………………………………..…………………………….
Ulica : ……………………………………….……. Nr domu …………………. Nr lokalu …………… .
6. Dane kontaktowe
Telefon : …………………………………………………..……………………..………………………….
E- mail : ………………………………………………………………………………………………………
Spis załączonych dokumentów
L.p.
Kserokopia dyplomu potwierdzającego
1.
2.
3.
4.
5.
kwalifikacje co najmniej
pierwszego stopnia
Kserokopia dowodu osobistego kandydata
Aktualna fotografia (podpisana imieniem i nazwiskiem)
Dowód dokonania opłaty za postępowanie administracyjne związane
z przyjęciem na studia na konto Uczelni
nr ……………………………………………………………………………
Inne : ……………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r. poz.1182 ze zm.),, informujemy, że:
administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
we Włocławku z siedzibą we Włocławku, ul. 3 Maja 17 , 87 – 800 Włocławek, zwana dalej
Uczelnią, oraz Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego z siedzibą we Włocławku,
ul. Nowomiejska 25,87-800 Włocławek, zwane dalej Centrum,
Pani/ Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji procedury rekrutacji na studia
podyplomowe, oraz w procesie realizacji cyklu kształcenia w Uczelni i Centrum i nie będą
udostępniane innym odbiorcom,
posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
podanie Uczelni i Centrum danych osobowych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe oraz w procesie realizacji
cyklu kształcenia w Uczelni, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
………………………………………….
………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis składającego oświadczenie)
2