miejsce na zdjęcie - Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa we

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 12/15
Rektora PWSZ we Włocławku
z dnia 31 marca 2015 r.
miejsce na fotografię
PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA
PODYPLOMOWE
JM REKTOR
PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY
ZAWODOWEJ WE WŁOCŁAWKU
Zwracam się z prośbą o przyjęcie na studia podyplomowe ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
prowadzone w PWSZ we Włocławku w roku akademickim
……..….…/…………….
……………………………………..
( data i czytelny podpis )
1. Dane osobowe
Nazwisko i imiona : …………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia : ………………………………………………………………….
Nr PESEL :
Seria i numer dowodu osobistego : …………………………………………………………
Imiona rodziców :
…………………………………………………………………………...
Nazwisko panieńskie : ……………………………………………………………………….
2. Wykształcenie
Nazwa uczelni wyższej : ……………………………………………………………………
Kierunek/ specjalność : …..…………………………………………………………………
Rok ukończenia studiów : ……………………………………………………………………
3. Miejsce zatrudnienia (wypełniają osoby pracujące)
Nazwa zakładu pracy : ………………………………………………………………………………….
Adres: ……………………………………………………………………………………………………
Telefon : …………………………………………………………………………………………………
1
4. Adres zamieszkania
Miejscowość : ……………………………………………………………………………………………..
Ulica : ………………………………………. Nr domu …………. Nr lokalu ………… .
5. Adres do korespondencji
Miejscowość : ………………………………………………………………………………….
Ulica : ………………………………………. Nr domu …………. Nr lokalu ………… .
6. Dane kontaktowe
Telefon : ………………………………………………………………………….
E- mail : ………………………………………………………………………
L.p.
Spis załączonych dokumentów
Kserokopia dyplomu potwierdzającego
1.
2.
3.
4.
5.
kwalifikacje co najmniej
pierwszego stopnia
Kserokopia dowodu osobistego kandydata
Aktualna fotografia (podpisana imieniem i nazwiskiem)
Dowód dokonania opłaty za postępowanie administracyjne związane
z przyjęciem na studia na konto Uczelni
nr ……………………………………………………………………………
Inne : ……………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.), informujemy, że:
−
administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
we Włocławku z siedzibą we Włocławku, ul. 3 Maja 17 , 87 – 800 Włocławek, zwana dalej
Uczelnią,
−
Pani/ Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji procedury rekrutacji na studia
podyplomowe, oraz w procesie realizacji cyklu kształcenia w Uczelni i nie będą udostępniane
innym odbiorcom,
−
posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
−
podanie Uczelni danych osobowych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe oraz w procesie realizacji cyklu kształcenia
w Uczelni, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
………………………………………….
………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis składającego oświadczenie)
2