PINB - 9 PINB- UZUPEŁNIAM wniosek / PRZEDKŁADAM

Zabrze
miejscowość i data
PINB - 9
UZUPEŁNIENIE WNIOSKU
PRZEDŁOŻENIE DOKUMENTÓW *
Miejsce na pieczęć Urzędu
POWIATOWY INSPEKTOR
NADZORU BUDOWLANEGO
W ZABRZU
ul. Piastowska 10, 41-800 Zabrze
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY
Imię i nazwisko lub nazwa
Adres
Nr telefonu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
(jeżeli ustanowiono)
Imię i nazwisko
Adres (dane do korespondencji)
Nr telefonu
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI / OBIEKTU BUDOWLANEGO
Nazwa i rodzaj inwestycji / obiektu budowlanego
Adres nieruchomości
Nr działki
W związku z wezwaniem do uzupełnienia braków / postanowieniem / decyzją
znak pisma
PINBUZUPEŁNIAM wniosek / PRZEDKŁADAM DOKUMENTY*
verte
PINB 09_ str. 1 z 2
* niepotrzebne skreślić
D WYJAŚNIENIA:
E DOŁĄCZAM DOKUMENTY:
Ilość
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
PINB 09_ str. 2 z 2
Wersja z dnia 01.07.2014 r.