Protokół zdawczo-odbiorczy - PWiK Czechowice

ES 6_01_2016
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Czechowicach-Dziedzicach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Legionów 85, 43-502 Czechowice-Dziedzice
tel. 32 215 37 17, e-mail: [email protected]
Czechowice-Dziedzice, dn. ……………………………
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY PRZEKAZANIA WODOMIERZA
Protokół stanowi załącznik do wniosku o przerejestrowanie kartoteki płatnika za usługi dostawy wody i/lub odprowadzania ścieków
skutkującego rozwiązaniem umowy z Przekazującym i zawarciem nowej umowy na świadczenie tych usług z Odbierającym.
Protokół stanowi również podstawę do końcowego rozliczenia strony Przekazującej przez Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji w Czechowicach Dziedzicach Sp. z o.o. ul. Legionów 85 w zakresie dotychczas świadczonych usług dostawy wody i/lub
odprowadzania ścieków z przedmiotowej nieruchomości oraz podstawę do rozpoczęcia rozliczania strony Odbierającej.
PRZEKAZUJĄCY: ………………………………….…………………………………………………….………..
(nazwa/imię i nazwisko/Nazwa firmy)
NIP/PESEL: ………………………………………………………
Adres korespondencyjny (na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe)
ul. ........................................................................................... kod pocztowy miejscowość..........................................................
W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją przekazać na rachunek bankowy o numerze:
…………………………………………………………………………………..……………………………..
ODBIERAJĄCY:………………………………….…………………………………………………….………..
(nazwa/imię i nazwisko/Nazwa firmy )
.…………………………………………………………………………………………………
(adres do korespondencji)
NIP/PESEL: …………………………………
Adres przekazywanej nieruchomości:
…………………………………………….…………………………………………………..
Dane wodomierza:
Numer: ………..……………….……..……. stan (m3) ………………..…,
Numer: ………..……..………………….…. stan (m3) ………………..…,
Strony oświadczają, że wymienione powyżej wodomierze posiadają nienaruszone plomby legalizacyjne i plomby zabezpieczające
założone przez Dostawcę wody i Odbiorcę ścieków i są sprawne technicznie.
Strony zgodnie ustaliły, iż w/w stany wodomierzy będą stanowiły podstawę końcowego rozliczenia dotychczasowego odbiorcy oraz
stan początkowy nowego odbiorcy, a niniejszy protokół będzie niezwłocznie przekazany do Przedsiębiorstwa Wodociągów
i Kanalizacji w Czechowicach Dziedzicach Sp. z o.o. ul. Legionów 85, Czechowice-Dziedzice.
Od daty sporządzenia protokołu zdawczo-odbiorczego Strona Odbierająca odpowiada za ochronę wodomierza przed dostępem
i ingerencją osób trzecich w urządzenie oraz za jego zabezpieczenie przed wpływem warunków atmosferycznych,
Data sporządzenia protokołu (data przekazania rzeczy): ……………………..…..
Uwagi:
……………………………………….…………………………………………………...…….………………………………………………….………
Świadomy/mi/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym protokole zdawczo-odbiorczym nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam/y/ poniższym własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych w tym protokole:
Przekazujący:
Odbierający:
…………………………………………………….
(Popis czytelny)
………………………………………………….………………….
(Popis czytelny)