Wniosek - becikowe, 2011-2012, aktualny druk 01.01.2012

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne
Złotoryja, dnia ……………………
Adres
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU
URODZENIA SIĘ DZIECKA
I.
DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ:
Imię i nazwisko
Nr PESEL
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
II.
Telefon
WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ
ZAPOMOGI Z
TYTUŁU
URODZENIA SIĘ DZIECKA:
L.p.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
PESEL
1.
2.
3.
…………………………………….
(data i podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku załączam:
1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
2) zaświadczenie lekarskie lub zaświadczenie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety
pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (zgodne ze wzorem zaświadczenia
określonego w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 września 2009 r. w sprawie formy opieki nad
kobietą w ciąży, uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka – Dz. U. Nr 163, poz. 1305);,
3) kserokopię dowodu osobistego.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
i oświadczam, że:
1) małoletni(a) ……..……..………………………………..… pozostaje pod moją opieką, do
(imię i nazwisko dziecka)
dnia składania oświadczenia nie ubiegałem (łam) się i nie pobrałem (łam) jednorazowej
zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka …………………………………..........., nie będę
(imię i nazwisko dziecka)
składać wniosku o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
………………………………………….. w innym organie administracji publicznej;
(imię i nazwisko dziecka)
2)
zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej
tj. od 01.11.2011 r. do 31.10.2012 r.;
Polskiej
przez
okres
zasiłkowy
3) członkowi mojej rodziny2) nie przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka;
4) zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
się dziecka;
5) zostałem(am) poinformowany(a), o obowiązku zawiadomienia Miejskiego Ośrodka
Pomocy Społecznej w Złotoryi o zmianie swojego miejsca zamieszkiwania lub adresu do
korespondencji (doręczeń) w trakcie prowadzonego postępowania.
W razie zaniedbania tego obowiązku pisma wysyłane pod wskazany adres pozostawia się
w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia, chyba, że nowy adres jest Miejskiemu
Ośrodkowi Pomocy Społecznej znany.
…………………………………..
(data, podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie
Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1.000 zł na jedno
dziecko. Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi
faktycznemu dziecka - niezależnie od wysokości dochodów.
Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka,
a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka
przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż
do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez
rozpoznania.
Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu
urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne
umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Zapomoga, o której mowa powyżej przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż
od 10 tygodnia ciąży do porodu (nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami
dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko. Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się
zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. (art. 15b ustawy z dnia
28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.).
2)
rodzina - oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz
pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie
pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku
małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko (art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych - tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz.992 z późn. zm.)