Po zakończeniu pobierania wody zgłoszę hydrant do odbioru w

PR-28/F-11/wyd.3 z dnia 14.07.2010 r.
……………………………………………………………………
Białystok, dnia..................................
Imię i nazwisko / nazwa
……………………………………………………………………
Adres zamieszkania / siedziba
……………………………………………………………………
Telefon
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o.
ul. Młynowa 52/1
15-404 Białystok
WNIOSEK
o pobór wody z hydrantu do celów budowy
Proszę o umożliwienie poboru wody z hydrantu nadziemnego* / podziemnego* do celów budowy*; płukania
wodociągu* / kanału*; próby ciśnieniowej wodociągu* przy ul………………………………………………………...
W Białymstoku*, Wasilkowie*,................................ nr budynku* / działki* ……………………………w okresie
od dn. .............................. do dn. ......................................
Zobowiązuję się do opłacenia należności za po otrzymaniu faktur za:
1. pobór wody w ilości................m3 /miesiąc (liczone do czasu zgłoszenia zakończenia poboru wody hydrantu);
2. sprawdzenie sprawności hydrantu przed i po poborze wody;
3. ewentualną naprawę lub wymianę hydrantu uszkodzonego w okresie wskazanym wyżej.
Po zakończeniu pobierania wody zgłoszę hydrant do odbioru w Wydziale Sieci Wodociągowej tel. 85-7458-254.
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowej 52/1 przetwarzają dane osobowe wyłącznie w celu realizacji
zleceń bądź zapisów umowy. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926 z późn. zm.) klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania.
Wodociągi Białostockie sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowa 52/1, gwarantuje zachowanie poufności danych osobowych
zawartych w umowie z wyjątkiem sytuacji przewidzianej przepisami prawa zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz., 926, późn. zm.)."
……………………….......……………
/podpis Wnioskodawcy/
SW – sprawdzono stan techniczny i uruchomiono hydrant oraz
wystawiono fakturę za otwarcie / zamknięcie wody
...............................................
/data i podpis/
SW – sprawdzono stan techniczny hydrantu po zakończeniu
poboru
..............................................
/data i podpis/
FZ – wystawiono fakturę za pobór wody w ilości............. m3
.............................................
/data i podpis/
*niepotrzebne skreślić
Wodociągi Białostockie Spółka z o.o.
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
Data wpływu
Numer rejestracyjny Do rozpatrzenia