Wniosek o rozwiazanie umowy PR-37, wyd. 4

PR-37/F-02/wyd.4 z dnia 16.09.2014 r.
Białystok, dnia...............................
……………………………………………………
Imię i nazwisko / nazwa
………………………………………………………
Adres zamieszkania / siedziba
………………………………………………………
Telefon
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o.
ul. Młynowa 52/1
15-404 Białystok
WNIOSEK
o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków
Wnoszę o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę* i odprowadzanie ścieków* dotyczącej nieruchomości*,
obiektu budowlanego*, położonego w Białymstoku*, Wasilkowie*...........................................
przy ul. ……………………………................................... nr …….. dz. nr............................. w trybie umownym* / za
porozumieniem stron z dniem ………………………….*.
Jako następcę prawnego wskazuję:
Imię i nazwisko / nazwa ………………………………………………………….
Adres
………………………………………………………….
Kontakt
………………………………………………………….
Stan wodomierza na dzień ……………………………….. wynosi …………….m3.
.............................................
/ podpis /
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowej 52/1 przetwarzają dane osobowe wyłącznie w celu realizacji zleceń
bądź zapisów umowy. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.
926 z późn. zm.) klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania.
Wodociągi Białostockie sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowa 52/1, gwarantuje zachowanie poufności danych osobowych
zawartych w umowie z wyjątkiem sytuacji przewidzianej przepisami prawa zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz., 926, późn. zm.)."
* niepotrzebne skreślić
Wodociągi Białostockie Spółka z o.o.
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
Data wpływu
Numer rejestracyjny Do rozpatrzenia