Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej

Załączniki Nr 5 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych
i niestacjonarnych pierwszego i drugiego stopnia Akademii Muzycznej im. Karola
Lipińskiego we Wrocławiu załącznik do Zarządzenia Nr 39/2014 z dnia 22 listopada
2014 r.
.
Akademia Muzyczna
im. Karola Lipińskiego
we Wrocławiu
WZÓR
Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń na innym kierunku studiów.
……………..……………………………………….….
imię i nazwisko studenta
Wydział ……………..………..……………….………
Kierunek ………………………………………………
Rok studiów …………………….…………………….
Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń na innym kierunku studiów.
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej
za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na innym
kierunku studiów. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Akademię Muzyczną im. Karola
Lipińskiego we Wrocławiu w przypadku zmiany tej sytuacji.
Wrocław, dnia ....................................
................................................................................
(czytelny podpis studenta)