wniosek o bezpłatną analizę - Kancelaria Odszkodowawcza MERCES
Transkrypt
wniosek o bezpłatną analizę - Kancelaria Odszkodowawcza MERCES
MERCES WNIOSEK O BEZPŁATNĄ ANALIZĘ SZKODY* (przesłanie wniosku nie wiąże się z żadnymi kosztami i nie stanowi zlecenia dochodzenia roszczeń w imieniu Klienta ) ……………………………………………………………………. Imię i nazwisko wnioskodawcy …………………………………………………………………….. Imię i nazwisko poszkodowanego (wymagane jeśli poszkodowany nie jest jednocześnie wnioskodawcą) ……………………………………………………………………. Adres zamieszkania wnioskodawcy ……………………………… ………………………………. Adres e-mail Telefon kontaktowy …………………………………………………………………… Data i miejsce wypadku Opis okoliczności: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochroni danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) potwierdzam, iż zostałem poinformowany, że: 1. administratorem danych jest kancelaria MERCES Aleksandra Szydłowska z siedzibą w Gdańsku Al. Jana Pawła II 3d lok. 25; 2. dane osobowe będą gromadzone w celu przygotowania oferty umowy o dochodzenie odszkodowania; 3. przysługuje mi prawo dostępu i do danych oraz ich zmiany; 4. podanie danych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych osoby na rzecz której będą dochodzone roszczenia odszkodowawcze (w tym danych na temat stanu zdrowia, orzeczeń o ukaraniu, mandatów karnych, orzeczeń sądowych) w celu przygotowania oferty. …………………………………………… ……………………………………………. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy *Wniosek należy wypełnić i przesłać e-mailem na adres: [email protected] lub pocztą: Kancelaria MERCES, Al. Jana Pawła II 3d lok. 25, 80-462 Gdańsk