Zgoda rodziców /opiekunów prawnych / na

Zgoda rodziców /opiekunów prawnych / na uczestniczenie dzieci rocznik 2005 , 2002 , 1999
w bezpłatnym programie zdrowotnym „ Toruń olśniewa uśmiechem „ , którego
organizatorem jest Gmina Toruń a wykonawcą programu NZOZ Alfamed tel 56/658-56-65
Wyrażam zgodę na uczestnictwo w programie profilaktyki zębów mlecznych i stałych mojego
syna/córki :
imię i nazwisko ..................................................................................................................................
data urodzenia …................................................. nr pesel …...........................................................
zamieszkałego w ….................................................... ul. ….............................................................
Szkoła do której uczeń /uczennica uczęszcza.......................................................................................
Klasa ….................................................................................................................................................
nr telefonu rodzica /opiekuna celem dalszej rejestracji ucznia/uczennicy na leczenie w gabinecie
stomatologicznym.................................................................................................................................
…......................................................................
czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego
Zgoda rodziców /opiekunów prawnych / na uczestniczenie dzieci rocznik 2005 , 2002 , 1999
w bezpłatnym programie zdrowotnym „ Toruń olśniewa uśmiechem „ , którego
organizatorem jest Gmina Toruń a wykonawcą programu NZOZ „Alfamed” tel.56/658-56-65
Wyrażam zgodę na uczestnictwo w programie profilaktyki zębów mlecznych i stałych mojego
syna/córki :
imię i nazwisko ..................................................................................................................................
data urodzenia …................................................. nr pesel …...........................................................
zamieszkałego w ….................................................... ul. ….............................................................
Szkoła do której uczeń /uczennica uczęszcza.......................................................................................
Klasa ….................................................................................................................................................
nr telefonu rodzica /opiekuna celem dalszej rejestracji ucznia/uczennicy na leczenie w gabinecie
stomatologicznym.................................................................................................................................
…......................................................................
czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego
Profilaktyka wtórna - wykaz procedur możliwych do wykonania w ramach programu
Dzieci i młodzież 11,14,17 -letnie / roczniki 2005, 2002, 1999 /
–
–
–
–
–
–
–
–
kontrolne badanie stomatologiczne,ocena poziomu higieny,stanu przyzębia zgryzu,
indywidualny instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej i zasad prawidłowego odżywiania
przekazywanie na piśmie informacji dla rodziców o stanie uzębienia ,
lakowanie pierwszych zębów trzonowych stałych u dzieci u których ten zabieg nie został
wykonany w ramach refundacji NFZ przed ukończeniem 7 r .ż /w tym lakowanie
poszerzone i lakowanie uzupełniające w przypadku częściowej lub całkowitej utraty laku /,
lakowanie zębów przedtrzonowych ,
lakowanie drugich zębów trzonowych stałych u dzieci / w tym lakowanie poszerzone / ,
opracowanie ubytku i założenie wypełnienia stałego po wyleczeniu próchnicy ujawnionej w
trakcie przygotowania zębów do lakowania poszerzonego – próchnica średnia / w
odniesieniu do zębów pierwszych trzonowych i zębów przedtrzonowych / -leczenie
jednoetapowe /jedna wizyta/
usuwanie płytki bakteryjnej według potrzeb w obrębie całej jamy ustnej ,
Profilaktyka wtórna
Dzieci i młodzież 11,14,17 -letnie /roczniki 2005, 2002, 1999 /
–
–
–
–
–
–
–
–
kontrolne badanie stomatologiczne,ocena poziomu higieny,stanu przyzębia zgryzu,
indywidualny instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej i zasad prawidłowego odżywiania
przekazywanie na piśmie informacji dla rodziców o stanie uzębienia ,
lakowanie pierwszych zębów trzonowych stałych u dzieci u których ten zabieg nie został
wykonany w ramach refundacji NFZ przed ukończeniem 7 r .ż /w tym lakowanie
poszerzone i lakowanie uzupełniające w przypadku częściowej lub całkowitej utraty laku /,
lakowanie zębów przedtrzonowych ,
lakowanie drugich zębów trzonowych stałych u dzieci / w tym lakowanie poszerzone / ,
opracowanie ubytku i założenie wypełnienia stałego po wyleczeniu próchnicy ujawnionej w
trakcie przygotowania zębów do lakowania poszerzonego – próchnica średnia / w
odniesieniu do zębów pierwszych trzonowych i zębów przedtrzonowych / -leczenie
jednoetapowe /jedna wizyta/
usuwanie płytki bakteryjnej według potrzeb w obrębie całej jamy ustnej ,