UMOWA – ZGŁOSZENIE Obóz Sportowy Siatkarskie wakacje

Klub Sportowy Lechia
97-200 Tomaszów Mazowiecki
ul. Mościckiego 38 lok 5
NIP: 773-247-21-33, tel: 501-837-214, e-mail: [email protected]
Nr konta: ING BANK ŚLĄSKI 49 1050 1461 1000 0090 3013 5959
UMOWA – ZGŁOSZENIE
Obóz Sportowy Siatkarskie wakacje – Lidzbark 05.08 – 15.08.2017
ZGŁASZAJĄCY:
…………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko
………………………………………………………………………………….
Adres (kod, miejscowość, ulica, nr domu)
………………………………………………………………………………….
Telefon opiekuna
E-mail
…………………………………….....................................................................
Zaliczka (kwota, data wpływu)
UWAGI:
UCZESTNIK:
Lp.
Rozmiar
koszulki
(zaznacz x)
Nazwisko i imię
128-134
134-140
Data ur.
146-152
Miejsce zamieszkania
S
M
L
XL
Oświadczam, że w imieniu własnym i osób zgłaszanych zapoznałem/am się z programem
obozu oraz ze stanowiącymi integralną część niniejszej umowy „Szczegółowymi warunkami
uczestnictwa w obozie sportowym – siatkarskie wakacje” organizowanym przez KS Lechia w
Tomaszowie Mazowieckim i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Podpisanie przez opiekuna
niniejszego Zgłoszenia Uczestnictwa jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie
danych osobowych w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
DZ.U. 133, pozycja 833.
………………………………………
zgłaszający (data i czytelny podpis)