pobierz - Zaklików
Transkrypt
pobierz - Zaklików
DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYETLNIE, NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE WIELKIMI, DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik Nr 1 do Uchwała Nr VII/48/2015 Rady Miejskiej w Zaklikowie z dnia 20 kwietnia 2015 roku DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach( Dz.U.z 2013r. poz 1399 z późn. zm.) Składający Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Zaklików Miejsce składania Urząd Miejski w Zaklikowie ul. Zachodnia 15, 37-470 Zaklików. A. NAZWA I ADRES ORGANU DO KTÓREGO SKŁADANA JEST DEKLARACJA 1. Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia 15, 37-470 Zaklików B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2.Okoliczności powodujące złożenie deklaracji ( zaznaczyć właściwy kwadrat , wpisać datę ) deklaracja A. A składana po raz pierwszy od…………………… zmiana B. Auprzednio złożonej deklaracji od………………………….. D D C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ ( zaznaczyć właściwe ) R R właściciel współwłaściciel użytkownik C. A D. A E. A wieczysty zarządca F. A lub użytkownik nieruchomości E E D D D D S A. DANESIDENTYFIKACYJNE R R R R 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię, drugie imię E E E E D D S S S S 5. PESEL O 6. Telefon kontaktowy O inna G.niżAwymieniona forma posiadania D R E S D D D D D B. ADRES K ZAMIESZKANIA K O O 8. WojewództwoO O O 7. Kraj 9. Powiat O O R R 10. Gmina 11. Ulica K 12. Nr domu K K K K 13. Nr lokalu E E O O O O O S S 16. Poczta 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy R R R R R P P E E E E E O NIERUCHOMOŚCI ( należy podać adres nieruchomości, z której O będą odbierane odpady komunalne )1 C. ADRES S S S S S 20. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Ulica 19. Nr domu N N P P P P P D D O działki O O 22. Kod pocztowy O O 21. nr ewidencyjny 23. Poczta E E N N N N N N N D D ( jeżeli jest inny niż adres D zamieszkania ) D D. ADRES D DO KORESPONDENCJI C C 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat E E E E E J J N N N N N 27. Gmina I 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu I C C C C C J J J 32. Kod pocztowy J J 31. Miejscowość 33. Poczta ( ( I I I I I j 1/ dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację e ( ( ż ( e l i j e s t i n n y ( j e ż e l i j e ż e l i j e ż e l i j e ż e l i j e s t j e s t j e s t j e s t i i i i j e ż e l i j e s t i n n y ( j e ż e l i j e s t i Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat) : selektywny ( papier, metal, tworzywo sztuczne, szkło, pozostałe odpady zmieszane ) H. A nieselektywny ( odpady komunalne nie poddane segregacji ) I. D A R E. OPŁATA D ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI E R Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji S zamieszkuje ……………………………. E S D O D (liczba mieszkańców ) Liczba mieszkańców na terenie nieruchomości * Stawka opłaty za odpady komunalne zbierane w sposób Selektywny/nieselektywny (zł/miesiąc)** kwota opłaty miesięcznej*** O K ……………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………. O K R O E Słownie kwota miesięcznej opłaty………………………………………………………………………………………… R * Liczba mieszkańców na terenie nieruchomości -należy podać liczbę faktycznie zamieszkujących osób dana nieruchomość. S E ** Stawka P opłaty S określona w uchwale Rady Miejskiej w Zaklików w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,O Pustalenia stawki takiej opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności. N O miesięcznej opłaty ( liczona jako iloczyn liczby osób zamieszkujących nieruchomości oraz stawki opłaty ). *** Wysokość D F. INFORMACJE DODATKOWE N E D Oświadczam,N że odpady biodegradowalne/zielone są poddawane kompostowaniu na terenie nieruchomości E (odpowiednie zaznaczyć ) : Tak Nie C N J. A K. A JC Jestem zainteresowany / zainteresowana odbiorem odpadów ulegających biodegradacji z nieruchomości. (odpowiednie zaznaczyć) : D D IJ Tak R Nie R M. A L. A I E E ( D D S S R R j( e E E żj D D S S ee O O Pouczenie lż ie D prawna do wystawienia tytułuD wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r o Powyższa deklaracja stanowi podstawę l K K (Dz.U. z 2005r Nr 229, poz 1954 postepowaniujiegzekucyjnym w administracji O O z poźn. zmian e O O Objaśnienia sj R R te gospodarstwo domoweKrozumie się osobę samotnie gospodarująca K Pod pojęciem lub zespół osób spokrewnionych lub nie spokrewnionych, s E E mieszkających razem(w jednym budynku, mieszkaniu) i wspólnie utrzymujących się. O O it S S miesięczna z góry za każdy miesiąc n Właściciel nieruchomości uiszcza opłatę R R bez wezwania w terminach do 10 go dnia każdego miesiąca ni P P E dotyczy deklaracja, nie jest prowadzone żadne gospodarstwo domowe, Właściciel nieruchomości deklarujący,E że na terenie nieruchomości, której yn O O składa dodatkowe ten stan. n oświadczenie potwierdzające S S ny N N P r. o utrzymaniu czystości i porządku P Zgodnie z ustawą z dnia 13 września 1996 w gminie ( Dz.U.z 2013r. poz 1399 z późn. zm.) w przypadku i D D zmiany danych odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest żn będących podstawą ustalenia O wysokości należnej opłaty zagospodarowanie O i E E obowiązany złożyć nową deklarację w ciągu 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. N N aż W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych N N d D D zawartych w deklaracji Burmistrz Zaklikowa określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi biorąc pod ra C C E E e d uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. J J sr N N W razie stwierdzenia ,że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej e IC IC od należnej Burmistrz Zaklikowa określa w drodze decyzji , wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. zs a m z ia em si ze ks az nk J ( I J ( I j e ( ż e j l e i ż j e ( ż e j l e i ż G. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póź. zm.) Urząd Miejski w Zaklikowie może przetwarzać dane osobowe, gdy jest to niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa 39. Imię 40. Nazwisko 41. Data wypełnienia deklaracji ( dzień-miesiąc-rok ) 42. Czytelny podpis H. ADNOTACJE ORGANU I. ADNOTACJE DEKLARUJĄCEGO