Wzór skierowania na badanie MR *doc.
Transkrypt
Wzór skierowania na badanie MR *doc.
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej 50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5 Termin badania: Data:……………………Godz.……………. Internet: http://www.4wsk.pl Email: [email protected] Numer Statystyczny: ……………………… Wynik: F Zakład Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej Pracownia Rezonansu Magnetycznego CD SKIEROWANIE NA BADANIE REZONANSU MAGNETYCZNEGO PHILIPS GYROSCAN INTERA 1. 0 T Termin badania musi być uzgodniony w Pracowni Rezonansu Magnetycznego 4 WSK z P SP ZOZ tel. (071) 7660 657; (071) 7660 479 Badanie zarejestrowane telefonicznie musi być potwierdzone osobiście w pracowni, najpóźniej na 1 dzień przed zaplanowanym terminem wykonania. Miejscowość : Data skierowania : DANE OSOBOWE : Nazwisko i Imię pacjenta : Data urodzenia : PESEL : Adres : Telefon : Waga : DANE ZLECENIODAWCY : Jednostka kierująca : Lekarz kierujący : DANE MEDYCZNE : Rodzaj badania MR: Głowa Przysadka Kręgosłup C Miednica mała Piramida kości skroniowej Kręgosłup TH Staw skokowy Kręgosłup L-S Stopa Oczodoły Szyja Staw kolanowy Nadgarstek Rozpoznanie kliniczne: Cel badania: Krótki wywiad Kod ICD10: Kod ICD 9: Wyniki badań dodatkowych : Prosimy o załączenie wyników badań (w przypadku badań obrazowych pożądana jest dokumentacja obrazowa) UWAGA: wszystkie pola skierowania muszą być wypełnione czytelnie (drukiem) . Pozostawienie niewypełnionych pól lub nieprawidłowe wypełnienia danego pola skierowania spowoduje brak możliwości realizacji badania w danym dniu, odesłanie pacjenta celem uzupełnienia lub poprawienia danych i konieczność ponownego ustalenia terminu badania. Pieczęć ośrodka kierującego Pieczątka i podpis lekarza kierującego