Skierowanie na badanie rezonansu magnetycznego

Pracownia Rezonansu
Magnetycznego
Elbląski Szpital Specjalistyczny z
Przychodnią w Elblągu
ul. J. A. Komeńskiego 35
S K I E ROW A N I E N A BA DA N I E
REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Tel. 55 239 45 78
[email protected]
PIECZĄTKA JEDNOSTKI KIERUJĄCEJ
Numer identyfikacyjny umowy lub świadczeniodawcy
__ - __ - ____
Data wystawienia skierowania
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI:
Imię i nazwisko pacjenta:
PESEL pacjenta:
Adres Pacjenta
Nr. tel. pacjenta
Rodzaj badania:
Rozpoznanie:
KOD ICD-10:
Pieczęć, podpis i nr tel. lekarza kierującego
F 010 Skierowanie na badanie MR