KARTA ZGŁOSZENIA - Simp
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA - Simp
Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Mechaników Polskich Ośrodek Doskonalenia Zawodowego i Rzeczoznawstwa „SIMP-EKSPERT” KARTA ZGŁOSZENIA uczniów PZS, którzy ukończyli 18 lat na kurs*: Obsługa wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia wraz z wydaniem uprawnień przez Urząd Dozoru Technicznego, Obsługa i programowanie obrabiarek sterowanych numerycznie CNC Dane osobowe uczestnika kursu: Imię i nazwisko uczestnika: .......................................................................................................................... Data urodzenia: .......................................................................................................................... Miejsce urodzenia: .......................................................................................................................... PESEL: .......................................................................................................................... Adres stałego zamieszkania: .......................................................................................................................... Kontakt (e-mail, telefon): .......................................................................................................................... Klasa: .......................................................................................................................... Forma płatności za kurs*: gotówka, przelew na konto BS Chojnów: 23 8644 0000 0013 7852 2000 0010 Wypełnione karty zgłoszenia należy złożyć skrzynce pocztowej SIMP-EKSPERT lub przesłać mailem na adres [email protected] Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek SIMP-EKSPERT, z siedzibą w Chojnowie przy ul. Wojska Polskiego 16 w celach organizacji kursu, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). ...................................................... (podpis uczestnika kursu) * właściwe zakreślić ul. Wojska Polskiego 16 59-225 Chojnów tel. 660 09 00 06 fax. 76 866 09 06 [email protected] www.simp-ekspert.pl