Załącznik 3 - Stowarzyszenie Gazet Lokalnych

Załącznik 3
Formularz zgłoszeniowy materiału video
(wysyłamy pocztą)
1. Godło, (pseudonim) pod którym materiał został zgłoszony
……………………………………………………………………………....
2. Tytuł materiału
……………………………………………………………………………....
3. Krótki opis materiału telewizyjnego
……………………………………………………………………………....
4. Imię i nazwisko autora lub autorów materiału
……………………………………………………………………………....
5. Data i miejsce opublikowania materiału telewizyjnego
………………………………………………………………………………..
6. Kontakt do autora/autorów
tel./ maile/ adresy domowe
……………………………………………………………………………....
7. Podpis zgłaszającego
……………………………………………………………………………....
Stowarzyszenie Gazet Lokalnych, ul. Foksal 3/5 lok. 19, 00-366 Warszawa, tel. 22 826 12 50, e-mail: [email protected]