W ŚWIECIE POLSZCZYZNY

Projekt
W ŚWIECIE POLSZCZYZNY
W Świecie Polszczyzny / В Мире Польского Языка
Karta zgłoszeniowa uczestnika projektu
Регистрационная карта участника проекта
(proszę pisać po polsku wyraźnie oraz dużymi drukowanymi literami / пожалуйста, пишите по-польски разборчиво
и большими печатными буквами)
1. Imię i nazwisko / Имя и фамилия: .........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia (dzień, miesiąc, rok, kraj) / Дата и место рождения (день, месяц, год, страна):
........................................................................................................................................................................................................
3. Dokładny adres zamieszkania, numer telefonu, adres e-mail / Точный адрес проживания, номер телефона,
адрес е-mail: ...............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
4. Seria i numer paszportu / Серия и номер паспорта: .........................................................................................................
5. Adres, na który ma być wysłane zaproszenie (adres pocztowy, numer fax-u) / Адрес, на который будет
выслано приглашение (почтовый адрес, номер факса): ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
6. Czy jest Pan/Pani studentem czy pracuje? Proszę podać pełną nazwę swojej Uczelni lub miejsca pracy /
Являетесь Вы студентом или работаете? Пожалуйста, укажите полное название Вашего учебного
заведения либо места работы:..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
7. Jak długo uczy się Pan/Pani języka polskiego? / Как долго Вы учите польский язык? .............................................
8. Czy posiada Pan/ Pani Kartę Polaka? / Есть ли у Вас Карта Поляка? ............................................................................
9. Ile razy był/była Pan/Pani w Polsce? / Сколько раз Вы были в Польше? .....................................................................
10. Nazwisko, adres i telefon osoby, którą należy powiadomić w razie nagłego wypadku / Фамилия, адрес
и телефон лица, которое нужно уведомить в случае возникновения чрезвычайной ситуации:
W kraju zamieszkania / В стране проживания:
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
W Polsce / В Польше:
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
11. Potwierdzam, że mój stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w projekcie. Oświadczam, że ubezpieczę się
we własnym zakresie / Подтверждаю, что мое состояние здоровья позволяет мне участвовать в проекте.
Заявляю, что застрахуюсь самостоятельно: .............................................................................................................................
Wypełniony formularz należy przesłać do 22 maja 2015 r. na adres: [email protected] /
Заполненный формуляр необходимо выслать до 22 мая 2015 г. на адрес: [email protected]