wzór deklaracji bezstronności PO IG

DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI
Imię:
Nazwisko:
Instytucja:
Niniejszym oświadczam, Ŝe:
- zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Komisji Konkursowej w ramach Działania 8.1/ Działania 8.2
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 – 2013 i zobowiązuję się do jego przestrzegania,
- nie pozostaję w związku małŜeńskim ani w związku faktycznym (konkubinacie) albo w stosunku pokrewieństwa
lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie
jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z Ŝadnym z podmiotów ubiegających się o
dofinansowanie w ramach danego Działania ich zastępcami prawnymi lub członkami władz Ŝadnej z osób
prawnych ubiegających się o udzielenie dofinansowania, których projekty skierowane zostały do oceny w ramach
danego naboru i których projekty wymienione zostały na liście projektów złoŜonych od dnia uruchomienia naboru
do dnia jego zakończenia. W przypadku stwierdzenia takiej zaleŜności zobowiązuję się do niezwłocznego
poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji Konkursowej i wycofania się z oceny wszystkich
projektów, które skierowane zostały do oceny w ramach danego Działania,
- w ciągu ostatnich dwóch lat od daty rozpoczęcia oceny w ramach danego naboru nie pozostawałem/łam w stosunku
pracy lub zlecenia z Ŝadnym z podmiotów ubiegających się o dofinansowanie ani z Ŝadnym z podmiotów biorących
udział w przygotowywaniu wniosków o dofinansowanie, skierowanych do oceny w ramach danego Działania ani
nie byłem/łam członkiem władz Ŝadnej z osób prawnych ubiegających się o dofinansowanie ani Ŝadnej z osób
prawnych biorących udział w przygotowywaniu wniosków o dofinansowanie, skierowanych do oceny w ramach
danego Działania W przypadku stwierdzenia takiej zaleŜności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania
o tym fakcie Przewodniczącego Komisji Konkursowej i wycofania się z oceny wszystkich projektów, które
skierowane zostały do oceny w ramach danego Działania,
- nie uczestniczyłem/am w przygotowaniu wniosku Ŝadnego z podmiotów ubiegających się o dofinansowanie w
ramach danego naboru i których projekty wymienione zostały na liście projektów złoŜonych od dnia uruchomienia
naboru do dnia jego zakończenia. W przypadku stwierdzenia takiej zaleŜności zobowiązuję się do niezwłocznego
poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji Konkursowej i wycofania się z oceny wszystkich
projektów, które skierowane zostały do oceny w ramach danego naboru,
- nie zamierzam uczestniczyć w przygotowaniu wniosku/-ów o dofinansowanie w ramach danego Działania,
- nie pozostaję w stosunku pracy lub zlecenia z Ŝadnym z podmiotów, o których wiem, Ŝe będą ubiegać się o
dofinansowanie w ramach danego Działania oraz z Ŝadnym z podmiotów, o których wiem, Ŝe biorą/ będą brały
udział w przygotowywaniu wniosków o dofinansowanie w ramach danego Działania,
- nie jestem członkiem władz Ŝadnej z osób prawnych, o których wiem, Ŝe będą ubiegać się o dofinansowanie w
ramach danego Działania oraz Ŝadnej z osób prawnych, o których wiem, Ŝe biorą/ będą brały udział w
przygotowywaniu wniosków o dofinansowanie w ramach danego Działania,
- zobowiązuję się, Ŝe będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy, rzetelny i sprawiedliwy, zgodnie z
posiadaną wiedzą,
- zobowiązuję się równieŜ nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji
związanych z projektami ocenianymi w ramach danego Działania,
- zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub
wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, Ŝe
informacje te powinny być uŜyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim,
- zobowiązuję się do niepodejmowania jakiejkolwiek pracy zarobkowej związanej z realizacją ocenianego przeze
mnie projektu do czasu zakończenia jego realizacji.
dnia .......-..........- 200 r.
PODPIS
(miejscowość)..........................................